Background: The majority of persons who die by suicide have a mental disorder. Preventive strategies should include addressing social and psychological factors and the treatment of the mental disorder. Aim: We aimed to identify breaches in clinical care and identify areas for quality improvement initiatives. Method: An aggregate analysis of suicides reported as adverse events during 2012-2016 to Psychiatry, North Denmark Region was carried out. We developed an audit chart and identified items through (a) medical chart review and (b) consensus meetings in an expert panel. Results: A total of 35 cases were analyzed. Suicide risk assessments were adequately documented in the medial chart in six of 35 cases. Risk assessments emphasized suicidal ideation rather than well-known risk factors such as previous suicide attempts, substance abuse, physical illness, or job loss. Relatives were involved in four of 35 of the risk assessments. The panel suggested nine areas for quality improvement. Limitations: Most people who die by suicide are not seen in mental health facilities prior to suicide, and hence conclusions can only be generalized to these patients. Information on the gap between "Work-as-Done" and "Work-As-Imagined" was not recognized. Conclusion: Most of the risk assessments among suicides reported as adverse events to our mental health facilities were insufficient. Quality improvement initiatives focusing on training, documentation, involving relatives, communication, and data sharing must be planned to improve clinical care.

中文翻译：

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对报告为精神病学不良事件的自杀分析产生了九项质量改进举措。

背景：大多数死于自杀的人都患有精神障碍。预防策略应包括解决社会和心理因素以及精神障碍的治疗。目的：我们旨在识别临床护理中的违规行为并确定质量改进计划的领域。方法：对 2012-2016 年间向北丹麦地区精神病学报告为不良事件的自杀事件进行了汇总分析。我们制定了一个审计图表，并通过 (a) 医学图表审查和 (b) 专家小组的共识会议确定了项目。结果：共分析35例。在 35 个案例中，有 6 个在内侧图表中充分记录了自杀风险评估。风险评估强调自杀意念，而不是众所周知的风险因素，例如以前的自杀企图、药物滥用、身体疾病或失业。亲属参与了 35 项风险评估中的 4 项。该小组提出了九个质量改进领域。局限性：大多数死于自杀的人在自杀前没有在精神卫生机构就诊，因此结论只能推广到这些患者。关于“完成的工作”和“想象的工作”之间差距的信息未被识别。结论：在我们的精神卫生机构报告为不良事件的自杀事件中，大多数风险评估是不充分的。必须计划以培训、文件记录、涉及亲属、沟通和数据共享为重点的质量改进计划，以改善临床护理。该小组提出了九个质量改进领域。局限性：大多数死于自杀的人在自杀前没有在精神卫生机构就诊，因此结论只能推广到这些患者。关于“完成的工作”和“想象的工作”之间差距的信息未被识别。结论：在我们的精神卫生机构报告为不良事件的自杀事件中，大多数风险评估是不充分的。必须计划以培训、文件记录、涉及亲属、沟通和数据共享为重点的质量改进计划，以改善临床护理。该小组提出了九个质量改进领域。局限性：大多数死于自杀的人在自杀前没有在精神卫生机构就诊，因此结论只能推广到这些患者。关于“完成的工作”和“想象的工作”之间差距的信息未被识别。结论：在我们的精神卫生机构报告为不良事件的自杀事件中，大多数风险评估是不充分的。必须计划以培训、文件记录、涉及亲属、沟通和数据共享为重点的质量改进计划，以改善临床护理。并且“想象中的工作”没有得到认可。结论：在我们的精神卫生机构报告为不良事件的自杀事件中，大多数风险评估是不充分的。必须计划以培训、文件记录、涉及亲属、沟通和数据共享为重点的质量改进计划，以改善临床护理。并且“想象中的工作”没有得到认可。结论：在我们的精神卫生机构报告为不良事件的自杀事件中，大多数风险评估是不充分的。必须计划以培训、文件记录、涉及亲属、沟通和数据共享为重点的质量改进计划，以改善临床护理。