Zusammenfassung
Die Lungenembolie (LE) stellt eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Etablierte diagnostische Algorithmen ermöglichen die Vermeidung von unnötiger Strahlenbelastung, sodass inzwischen standardisierte Algorithmen auch bei schwangeren Patientinnen mit Verdacht auf LE validiert werden konnten. In der Risikostratifizierung nimmt die Beurteilung des rechten Ventrikels zusätzlich zu klinischen Parametern eine entscheidende Rolle ein, insbesondere zur Entscheidung einer Frühentlassung und ambulanten Behandlung. Direkte orale Antikoagulanzien sind für die meisten Patienten die Therapie der Wahl, während bei manifester oder drohender Dekompensation eine Reperfusionsbehandlung nach Abstimmung im multidisziplinären LE-Team erfolgen soll. Hervorzuheben sind die Nachbeobachtung und Nachsorge von Patienten mit LE, um über die Verlängerung der Antikoagulation zu entscheiden und Spätfolgen wie die chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie zu erkennen und zu behandeln.
Abstract
Pulmonary embolism (PE) frequently presents a diagnostic and therapeutic challenge in the clinical practice. Established diagnostic algorithms enable the prevention of unnecessary use of imaging with ionizing radiation, so that now standardized algorithms could also be validated in pregnant patients with suspected acute PE. In risk stratification the assessment of the right ventricle plays a decisive role in addition to clinical parameters, especially if early discharge and outpatient treatment of PE is an option. Direct oral anticoagulants are currently the first-line treatment for the majority of patients with PE, whereas reperfusion treatment following discussion in the interdisciplinary PE team is indicated for those with overt or imminent decompensation. Systematic follow-up observation and care of patients with PE is emphasized in order to decide on the extension or termination of anticoagulation and for detection and treatment of late sequelae, such as chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
Lernziele
Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit …
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erkennen Sie die Bedeutung der Lungenembolie(LE)-bedingten Rechtsherzbelastung für die klinische Symptomatik, die Prognose und das risikoadaptierte Management der akuten LE.
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verstehen Sie die Notwendigkeit diagnostischer Algorithmen, bestehend aus klinischen, laborchemischen und bildgebenden Untersuchungen.
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kennen Sie die aktuell verfügbaren Möglichkeiten für die Akutbehandlung potenziell lebensgefährlicher LE mit hohem und intermediär-hohem Risiko.
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können Sie das Rezidivrisiko nach Beendigung der Antikoagulation gegen das Blutungsrisiko unter Fortführung der Antikoagulation nach einer akuten LE abwägen und Ihre Patientinnen/Patienten personalisiert beraten.
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sind Sie in der Lage, einen strukturierten Nachsorgeplan für Ihre Patientinnen und Patienten mit stattgehabter LE zu entwickeln und auf diese Weise Spätfolgen der LE rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.
Epidemiologie der Lungenembolie – jährliche Inzidenz und Folgen für die Gesundheit der Bevölkerung
Die akute LE ist die folgenschwerste klinische Manifestation des Erkrankungsbildes „venöse Thromboembolie“ (VTE) und stellt die dritthäufigste kardiovaskuläre Todesursache dar [1, 2]. Beobachtungsstudien aus Europa, Amerika und Asien deuten auf eine jährliche VTE-Inzidenz von 150 bis 200 Fällen pro 100.000 Einwohner hin, wovon ein Drittel auf die Diagnose „LE“ entfällt [3]. Von noch größerer epidemiologischer Relevanz ist allerdings die Erkenntnis, dass die Inzidenz von VTE und insbesondere von LE seit mindestens 15 bis 20 Jahren weltweit kontinuierlich zunimmt [4]. So ergab eine Analyse der Daten des Statistischen Bundesamtes in Deutschland einen Anstieg der jährlich diagnostizierten LE von 85 pro 100.000 Einwohner im Jahr 2005 auf 109 pro 100.000 im Jahr 2015 [5]. Ein ähnlicher Trend wurde auch in anderen Ländern festgestellt [6, 7]. Insbesondere bei älteren Menschen steigt sowohl das Risiko für das Auftreten einer LE als auch das Todesrisiko in der Akutphase der Erkrankung an [5, 8]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit effektiverer Präventions- und Behandlungsmaßnahmen, um den Aufwärtstrend der jährlich neu diagnostizierten Fälle umzukehren und die Sterblichkeitsrate (aktuell ca. 14 % bei hospitalisierten Patienten in Deutschland [5]) weiter drastisch zu senken.
Diagnostische Verfahren und Strategien
Pathophysiologie der Lungenembolie: Bedeutung der akuten Druckbelastung des rechten Ventrikels für das klinische Erscheinungsbild
Die partielle oder vollständige Verlegung einer oder mehrerer Lungenarterien und ihrer Äste durch eingeschwemmte Thromben kann zu einem abrupten Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks und der rechtsventrikulären (RV-) Nachlast führen. Die entstehende „Abwärtsspirale“ aus erhöhtem myokardialen Sauerstoffbedarf, Myokardischämie und Reduktion der linksventrikulären Vorlast bedingt eine Reduktion des Herzzeitvolumens sowie schließlich einen systemischen Blutdruckabfall und einen kardiogenen (obstruktiven) Schock infolge des Rechtsherzversagens (Abb. 1).
Symptome einer akuten LE können durch eine RV-Dysfunktion und zunehmende akute Herzinsuffizienz, durch die Hypoperfusion und Gasaustauschstörung in der Lunge oder durch Komplikationen der LE wie beispielsweise eine Infarktpneumonie oder Pleuritis bedingt sein. Das Auftreten einer Tachykardie ist ein zwar unspezifisches, aber prognostisch relevantes klinisches Zeichen. Darüber hinaus kann ein passagerer Abfall des Herzzeitvolumens als kurzzeitiger reversibler Bewusstseinsverlust (Synkope) imponieren. In einer Metaanalyse, basierend auf 29 Studien und 21.956 Patienten mit LE hatten etwa 17 % der Patienten eine Synkope, welche mit einem erhöhten Risiko assoziiert war, innerhalb der ersten 30 Tage zu versterben [9].
Dyspnoe stellt das häufigste Symptom einer LE dar. Sie wird von klinischen Zeichen und Befunden wie Orthopnoe, Tachypnoe (>20 Atemzüge/min) und verminderte arterielle Sauerstoffsättigung begleitet. Weitere mögliche Symptome sind pektanginöser oder pleuritischer thorakaler Schmerz, Hämoptysen und klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (unilaterale Schwellung, Schmerzen und Rötung eines Beins).
Ermittlung der „Prätest“-Wahrscheinlichkeit
Die klinische Symptomatik von Patienten mit akuter LE ist für ihre fehlende Spezifität bekannt und muss daher mit großer Sorgfalt betrachtet werden. Sie ist durch ein sehr breites klinisches Spektrum gekennzeichnet, vom asymptomatischen Verlauf und von einer Zufallsdiagnose bis hin zum obstruktiven Schock und Kreislaufkollaps mit Reanimationspflichtigkeit (Tab. 1). Da kein einzelnes klinisches Symptom oder Zeichen „LE-typisch“ ist und kein laborchemischer oder bildgebender Test von allein eine LE mit Sicherheit bestätigen oder ausschließen kann, wurden in den vergangenen Jahren immer „benutzerfreundlichere“ diagnostische Algorithmen entwickelt und validiert. Diese sind auch in internationalen Leitlinien etabliert [1] und werden in der klinischen Praxis zunehmend befolgt.
Während bei hämodynamisch instabilen Patienten (Tab. 1) mit Verdacht auf LE aufgrund der vitalen Gefährdung die sofortige Einleitung der lebensrettenden Therapie im Vordergrund steht, liegt die Priorität bei den initial normotensiven, „stabil“ erscheinenden Patienten auf der Diagnostik. Ziel ist dabei eine maximale Sicherheit für den Ausschluss oder die Bestätigung der Verdachtsdiagnose unter Vermeidung unnötiger Strahlenbelastung durch radiologische oder nuklearmedizinische Bildgebung. Daher wird als erster diagnostischer Schritt die Abschätzung der klinischen oder „Prätest“-Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer akuten LE durch die Anwendung etablierter klinischer Scores (z. B. revidierter Genfer Score; Tab. 2) empfohlen.
Bei niedriger Wahrscheinlichkeit oder „unwahrscheinlicher“ LE erfolgt eine D‑Dimer-Bestimmung unter Verwendung altersadjustierter Grenzwerte (500 µg/l für Patienten ≤ 50 Jahre, 10 µg/l × Alter für Patienten > 50 Jahre). Alternativ ist die Verwendung der sog. YEARS-Kriterien in Kombination mit dem Ergebnis des D‑Dimer-Tests möglich [10]. Hierbei werden 3 Parameter erhoben:
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a)
Zeichen einer tiefen Venenthrombose,
-
b)
Hämoptysen,
-
c)
„LE erscheint wahrscheinlicher als eine alternative Diagnose“.
Nach den YEARS-Kriterien kann bei Patienten, auf die keiner dieser 3 Parameter zutrifft, eine LE bei einem höheren D‑Dimer-Wert von weniger als 1000 µg/l als „ausgeschlossen“ eingestuft und auf eine weitere Diagnostik verzichtet werden. Dagegen gilt bei Patienten mit mindestens einem der oben genannten Kriterien weiterhin der Standardgrenzwert von 500 µg/l.
Bildgebende Diagnostik
Die computertomographische Pulmonalisangiographie (CTPA) ist aktuell das mit Abstand am häufigsten eingesetzte bildgebende Verfahren in der LE-Diagnostik in Deutschland und international. In Tab. 3 werden die Stärken und Einschränkungen („Schwächen“) der CTPA in Gegenüberstellung zur Ventilations-Perfusions-Lungenszintigraphie (V/Q-Scan) und zur invasiven Pulmonalisangiographie zusammengefasst. Die hohe diagnostische Sensitivität und Spezifität der CTPA sind längst erwiesen, diese führen allerdings in vielen Institutionen zu einem unangemessen häufigen Einsatz der CTPA mit daraus resultierenden (kontrastmittel- und strahlungsbedingten) Gefahren für die Patienten sowie Verbrauch (und Missbrauch) der Krankenhausressourcen, nicht zuletzt in Pandemiezeiten. Aus diesen wichtigen Gründen besteht der Stellenwert validierter, von den Leitlinien empfohlener diagnostischer Algorithmen – einschließlich der standardisierten Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit und des D‑Dimer-Tests – darin, die Anwendung der CTPA nur auf Patienten mit konkretem, dokumentiertem klinischen Verdacht auf eine LE zu beschränken.
Auch der V/Q-Scan bleibt weiterhin ein valides diagnostisches Verfahren, allerdings ist er nicht in allen Krankenhäusern rund um die Uhr verfügbar. Darüber hinaus ist er nicht für klinisch instabile Patienten geeignet. Die invasive Pulmonalisangiographie spielt im klinischen Alltag der LE-Diagnostik praktisch kaum noch eine Rolle. Allerdings kann dieses Verfahren in den kommenden Jahren im Zuge des zunehmenden Interesses an neuen kathetergestützten Behandlungsoptionen für Patienten mit LE der hohen oder intermediär-hohen Risikokategorie wieder an Bedeutung gewinnen.
Diagnostisches Vorgehen in der Schwangerschaft
Die Diagnose bzw. der Ausschluss einer LE in der Schwangerschaft stellt eine besondere Herausforderung dar. Die Tatsache, dass in Deutschland bis zu 14 % aller Todesfälle unter schwangeren Frauen LE-assoziiert sind [11], betont die Notwendigkeit einer schnellen, zuverlässigen Diagnose und Behandlung von LE in diesem klinischen Zusammenhang. Gleichzeitig soll eine unbegründete (ohne Bestätigung einer VTE) Antikoagulationsbehandlung in der Schwangerschaft unbedingt vermieden werden. Allerdings sind bei schwangeren Frauen die Symptome, die auf eine mögliche akute LE hindeuten, noch unspezifischer als in der Allgemeinbevölkerung, und die D‑Dimer-Werte steigen im Laufe der Schwangerschaft kontinuierlich an mit entsprechender Abnahme ihrer (ohnehin niedrigen) diagnostischen Spezifität. Hinzu kommt, dass viele Medizinerinnen und Mediziner eine hohe innere Schwelle bei der Anordnung diagnostischer Verfahren unter Anwendung ionisierender Strahlen (CTPA oder V/Q-Scan) bei schwangeren Patientinnen empfinden. Diese Faktoren bedingen – in Kombination mit der erhöhten Rate falsch-positiver Befunde der Bildgebung in der Schwangerschaft – ein beträchtliches Risiko von verfehlten LE-Diagnosen oder von Fehldiagnosen mit entsprechenden Gefahren für die Mutter und das Kind. Kürzlich publizierte interventionelle einarmige Studien („Managementstudien“) konnten allerdings zeigen, dass strukturierte diagnostische Algorithmen eine LE auch in der Schwangerschaft zuverlässig diagnostizieren und insbesondere ausschließen können [12, 13]. Hierbei kommt der Interpretation der D‑Dimer-Werte unter Berücksichtigung der klinischen Symptomatik nach den bereits erwähnten YEARS-Kriterien und dem vermehrten Einsatz der Kompressionsultrasonographie der Beinvenen sowie (falls verfügbar und schnell durchführbar) der Perfusionslungenszintigraphie in Kombination mit einer Röntgenthoraxaufnahme ein besonderer Stellenwert zu. Der in diesem Sinne in der europäischen LE-Leitlinie [1] empfohlene diagnostische Algorithmus ist in Abb. 2 dargestellt.
Bei hämodynamisch instabilen schwangeren Patientinnen gilt der gleiche Notfallalgorithmus wie bei nichtschwangeren Patientinnen. In diesem Zusammenhang ist auf den raschen Nachweis oder Ausschluss eines akuten RV-Versagens hinzuweisen. Bei eindeutigem echokardiographischen Befund kann die instabile, lebensgefährdete Patientin umgehend im multidisziplinären LE-Team (siehe unten, „Therapie“) besprochen und die am besten geeignete Form der Reperfusionsbehandlung entschieden werden.
Lungenembolieverdacht und -diagnostik in der COVID-19-Ära
Die meisten stationär aufgenommenen Patienten mit Verdacht auf eine COVID-19(„coronavirus disease 2019“)-bedingte Pneumonie erhalten eine Nativcomputertomographie (ohne Kontrastmittel) zur Beurteilung des Lungenparenchyms, und es ist weder in der klinischen Routine machbar noch medizinisch sinnvoll, diese Untersuchung routinemäßig durch eine CTPA zum „LE-Screening“ zu ergänzen. Der konkrete und explizite klinische Verdacht auf eine COVID-19-assoziierte LE soll auch in solchen Situationen der Auslöser einer weiterführenden Diagnostik bleiben. Dieser kann beispielsweise auf klinischen Zeichen oder dem duplexsonographischen Nachweis einer Beinvenenthrombose basieren. Alternativ kann der Verdacht angesichts einer neu aufgetretenen Tachykardie oder einer respiratorischen und/oder hämodynamischen Verschlechterung der Patientin/des Patienten entstehen, sofern diese nicht durch eine Progredienz der Pneumonie, Hypovolämie oder Sepsis zu erklären sind. Ferner können elektrokardiographische und insbesondere echokardiographische Zeichen, die auf eine akute Rechtsherzbelastung und RV-Dysfunktion hinweisen, differenzialdiagnostisch hilfreich sein [14].
Risikostratifizierung
Während hämodynamisch instabile Patienten im kardiogenen (obstruktiven) Schock (Tab. 1) sofort der Kategorie des hohen Risikos zuzuordnen sind, konnten in den vergangenen Jahren auch innerhalb der viel größeren Gruppe der bei Aufnahme normotensiven Patienten zahlreiche Parameter und ihre Kombinationen als Prädiktoren für einen ungünstigen bzw. tödlichen Verlauf in der Akutphase identifiziert werden. Validierte klinische Scores zur Risikoeinschätzung wie der vereinfachte („simplified“) Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) und die Hestia-Kriterien (Tab. 4) integrieren klinische Parameter zum einen des Schweregrads des akuten LE-Ereignisses und zum anderen der Grunderkrankung und/oder der Komorbidität der Patientin/des Patienten [15, 16]. Diese Scores ermöglichen eine zuverlässige Prognoseabschätzung und haben ihren Stellenwert insbesondere bei der Identifizierung von Patienten mit niedrigem Risiko, welche für eine Frühentlassung und ambulante Therapie in Frage kommen [17].
Die Kriterien für die Klassifizierung der Patienten mit akuter LE in Risikogruppen werden in Abb. 3 zusammengefasst. Neben der Bestimmung klinischer Parameter ist gemäß den Empfehlungen der aktuellen Leitlinien die Evaluation der RV-Funktion eine wichtige Säule der Risikostratifizierung von Patienten mit akuter LE [1]. Bildgebende Verfahren, insbesondere die transthorakale Echokardiographie (TTE), ermöglichen schnell und unkompliziert am Patientenbett die Beurteilung der kardialen Morphologie und Hämodynamik und liefern so beispielsweise bei einer Dilatation des RV (bestimmt durch das Verhältnis des diastolischen RV- und linksventrikulären Durchmessers) wertvolle Hinweise auf ein erhöhtes, intermediäres Risiko. Der systolische RV-Druck kann über die Geschwindigkeit des Trikuspidalregurgitationsjets relativ zuverlässig abgeschätzt werden. Darüber hinaus ermöglicht die TTE eine Abschätzung der Druckbelastung und (Dys‑)Funktion des RV (verminderte systolische Exkursionsbewegung des Trikuspidalklappenrings [„tricuspid annular plane systolic excursion“, TAPSE], Hypokinesie der freien RV-Wand, abgeflachtes interventrikuläres Septum [D‑Zeichen] oder paradoxe Septumbewegung). Dilatation und verminderte Atemreagibilität der unteren Hohlvene deuten auf einen erhöhten rechtsatrialen Druck und somit auf eine RV-Dekompensation hin.
Es ist besonders wichtig darauf hinzuweisen, dass auch Patienten mit niedrigem klinischen Score, beispielsweise mit einem sPESI von 0, Zeichen einer RV-Dysfunktion bei der echokardiographischen Bildgebung (oder bei der für die LE-Bestätigung ohnehin durchzuführenden CTPA) und somit ein erhöhtes Risiko für LE-bedingte Komplikationen haben könnten. In einer Metaanalyse, basierend auf 22 Studien an insgesamt 3295 Patienten mit „niedrigem“ klinischen Risiko hatten jene mit RV-Dysfunktion in der Bildgebung (Echokardiographie oder CTPA) ein 4,2-fach erhöhtes Risiko, innerhalb der ersten 30 Tage zu versterben [18]. Diese Ergebnisse wurden kürzlich von einer weiteren Metaanalyse individueller Patientendaten aus den oben genannten Studien bestätigt [19] und unterstützen nachdrücklich die Leitlinienempfehlung zur Evaluation der Herzmorphologie und -funktion unabhängig von den klinischen Symptomen und Zeichen bei Aufnahme. Dies dürfte in der Ära der bettseitigen „point-of-care“-fokussierten Ultraschalluntersuchung [20] in Notaufnahme- und Intensivstationen keine logistische Herausforderung mehr darstellen.
Therapie der Lungenembolie in der Akutphase und in den ersten 3 bis 6 Monaten
Akute Lungenembolie mit hämodynamischer Instabilität: Kreislaufunterstützung, Reperfusionsbehandlung
Das Vorliegen einer LE-bedingten Kreislaufinstabilität (Tab. 1) bei Aufnahme ist mit einer hohen frühen Sterberate assoziiert (Abb. 3). Für diese Patienten sind in Tab. 5 die notwendigen kreislaufunterstützenden Maßnahmen zusammengestellt. Diese sollen als Überbrückung und Ergänzung einer Reperfusionsbehandlung und dadurch der sofortigen Entlastung des versagenden RV dienen. Daher wird auch in dieser Notfallsituation der Stellenwert der TTE am Patientenbett hervorgehoben, da diese einen raschen Nachweis oder Ausschluss eines akuten RV-Versagens durch die (vermutete) LE ermöglicht. Bei eindeutigem echokardiographischen Befund und insbesondere, wenn eine CTPA nicht sofort verfügbar oder (angesichts der Instabilität) durchführbar ist, kann die Patientin/der Patient umgehend im multidisziplinären LE-Team (siehe weiter unten) besprochen und die am besten geeignete Form der Reperfusionsbehandlung entschieden werden.
Die systemische Thrombolyse bleibt „offiziell“ die Therapie der ersten Wahl bei akuter LE mit hämodynamischer Instabilität, ist allerdings auch mit einem hohen Risiko für schwere Blutungen verbunden [21]. Es bestehen oft relative oder absolute Kontraindikationen zur Thrombolyse, ausgerechnet in dieser Gruppe von kritisch kranken Patienten. Als Alternative können bei Verfügbarkeit mechanische kathetergestützte Verfahren (Thrombusfragmentation, rheolytische Thrombektomie, Aspirationsthrombektomie oder Rotationsthrombektomie) eingesetzt werden. Darüber hinaus stehen kombinierte pharmakomechanische Verfahren mit lokaler, niedrig dosierter Thrombolyse mit und ohne Ultraschallunterstützung zur Verfügung [22]. Eine große randomisierte, kontrollierte Studie zur klinischen Validierung einer kathetergestützten ultraschallassistierten lokalen Lyse wird aktuell in Europa und den USA durchgeführt (Clinicaltrials.gov-Identifier: NCT04790370). Schließlich stellt auch die chirurgische Embolektomie eine Alternative zur systemischen Thrombolyse oder Katheterintervention dar, auch wenn sie in der klinischen Praxis nur noch sehr selten eingesetzt wird [5].
Zur Optimierung der Akuttherapie von hämodynamisch beeinträchtigten LE-Patienten werden in Europa und Nordamerika zunehmend multidiszipinäre LE-Teams („pulmonary embolism response teams“, PERT) eingerichtet. Lokale Behandlungsprotokolle mit Diskussion und Abwägung aller therapeutischen Optionen unter Berücksichtigung der im jeweiligen Krankenhaus verfügbaren Kapazitäten und Ressourcen ermöglichen – im Konsens der Expertinnen und Experten aus den beteiligten Disziplinen – die Auswahl der am besten geeigneten Therapie (Abb. 4).
Akute Lungenembolie bei stabilen Kreislaufverhältnissen: Fokus auf die Antikoagulation
Alle Patienten mit Lungenembolie benötigen eine therapeutische Antikoagulation. Diese soll bereits bei Verdacht (entsprechend einer mittleren oder hohen klinischen LE-Wahrscheinlichkeit; siehe Tab. 2) eingeleitet werden, ohne das Ergebnis der bildgebenden Diagnostik abzuwarten. Zugelassen für die Initialphase der Antikoagulation sind niedermolekulare Heparine (NMH) und Fondaparinux, alternativ können die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) Apixaban und Rivaroxaban eingesetzt werden (Tab. 6). In diesem Zusammenhang ist unbedingt zu beachten, dass mit den DOAK Edoxaban oder Dabigatran erst nach einer mindestens 5‑tägigen parenteralen Heparinbehandlung begonnen werden darf. Apixaban und Rivaroxaban sind dagegen von Beginn an zugelassen, müssen aber in den ersten 7 Tagen (Apixaban) oder 3 Wochen (Rivaroxaban) in erhöhter Dosis eingenommen werden (Tab. 7).
Der Initialtherapie über die ersten 5 bis 10 Tage folgt die chronische Phase der Antikoagulation mit einer Dauer von mindestens 3 Monaten. Grundsätzlich wird während dieser Phase der Einsatz eines DOAK gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sowohl in den Empfehlungen der Leitlinien als auch in der klinischen Praxis bevorzugt. Auch bei Patienten mit akuter VTE auf dem Boden einer aktiven Krebserkrankung sind inzwischen die DOAK Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban validiert [23] und zugelassen und können, unter Beachtung des Blutungsrisikos der Patientin/des Patienten, anstelle von NMH in den ersten 3 bis 6 Monaten eingesetzt werden [24].
Die (wenigen) Warnhinweise oder Kontraindikationen zu den DOAK beziehen sich aktuell auf Patienten mit hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion sowie auf solche unter Behandlung mit starken P‑Glykoprotein-Inhibitoren [25]. Träger von mechanischen Klappenprothesen sind ebenfalls keine Kandidaten für eine DOAK-Therapie.
Auch bei schwangeren Patientinnen und in der Stillzeit sind DOAK kontraindiziert. Während der Schwangerschaft wird eine auf das Körpergewicht abgestimmte Dosierung eines NMH zur Behandlung einer tiefen Venenthrombose oder LE empfohlen. Zu Fondaparinux existieren in diesem Zusammenhang noch keine zuverlässigen Daten.
Bei Patienten mit LE und Nachweis von Antiphospholipidantikörpern besteht grundsätzlich (nur dann) eine Kontraindikation gegen DOAK, wenn eine Tripelpositivität und/oder ein arterielles thrombotisches Ergebnis vorliegen. Eine Testung auf Antiphospholipidantikörper wird allerdings nicht routinemäßig vor Beginn der Antikoagulation, sondern nur bei konkretem klinischen Verdacht empfohlen (Abb. 5).
Ambulante Behandlung von Lungenembolien mit niedrigem Risiko
Patienten mit einer LE mit niedrigem Risiko (Abb. 3) sind mögliche Kandidaten für eine Frühentlassung und ambulante Fortführung der therapeutischen Antikoagulation. Voraussetzungen sind eine adäquate Compliance, die Unterstützung durch die Familie oder die soziale Umgebung und der schnelle Zugang zur medizinischen Versorgung, falls diese nach Entlassung notwendig werden sollte. In diesem Zusammenhang ist an den bereits erwähnten echokardiographischen Ausschluss einer RV-Dysfunktion – auch bei Patienten mit einem sPESI von 0 – zu erinnern.
Die Möglichkeit der ambulanten Behandlung wird durch die Ergebnisse der HoT-PE(Home Treatment of Pulmonary Embolism)-Studie unterstützt. Darin waren eine frühzeitige Entlassung (nach spätestens 48 h) und eine ambulante Weiterbehandlung von Patienten, die alle Kriterien eines niedrigen Risikos erfüllten, mit einer sehr niedrigen LE-Rezidiv-Rate (0,6 %) assoziiert [27]. Diese Strategie kann die Patientenzufriedenheit verbessern, nosokomiale Infektionen verhindern und nicht zuletzt die Inanspruchnahme von Krankenhausressourcen optimieren.
Lungenembolienachsorge, Langzeitbeobachtung
Entscheidung über die Dauer der Antikoagulation: Abwägung des Rezidiv- und des Blutungsrisikos
Patienten, die eine akute LE überlebt haben, sind insgesamt durch ein beträchtliches Risiko für VTE-Rezidive und die damit assoziierte Morbidität und Mortalität gefährdet. In einer Metaanalyse von 18 Studien mit 7515 eingeschlossenen Patienten nach proximaler Beinvenenthrombose oder LE – ohne festgestellten Thrombosefaktor – betrug die Inzidenzrate von VTE-Rezidiven 10,3 % im ersten Jahr nach Absetzen der Antikoagulation, 6,3 % im zweiten Jahr, 3,8 % jährlich in den Jahren 3 bis 5 und 3,1 % jährlich in den Jahren 5 bis 10. Die kumulative Inzidenz betrug 36 % (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 28–45 %) nach 10 Jahren [28]. Falls jedoch ein Thromboserisikofaktor in Zusammenhang mit dem Erst- bzw. „Index“-Ereignis identifiziert werden konnte, variiert das jährliche Rezidivrisiko stark in Abhängigkeit davon, ob der auslösende oder beitragende Risikofaktor stark oder schwach, temporär oder persistierend war. Eine Klassifizierung des VTE-Rezidiv-Risikos entsprechend der Pathogenese des Erstereignisses wurde in der 2019 aktualisierten europäischen Leitlinie publiziert [1] und wird in Tab. 7 dargestellt.
Nach dem Erstereignis einer akuten LE sollen zunächst alle Patienten über mindestens 3 Monate mit Antikoagulanzien behandelt werden. Anschließend kann auf der Basis der in Tab. 7 zusammengefassten Klassifizierung des VTE-Rezidiv-Risikos die Antikoagulation beendet werden, wenn die LE durch einen starken temporären, reversiblen Thromboserisikofaktor ausgelöst wurde. Im Gegensatz dazu wird bei Patienten mit anamnestisch bekannten VTE-Rezidiven, bekanntem Antiphospholipidsyndrom oder aktiver Krebserkrankung eine Fortführung der Antikoagulation auf unbestimmte Zeit empfohlen. In allen anderen klinischen Situationen sollte der Entscheidung zur Fortführung versus Beendigung der Antikoagulation eine personalisierte Abwägung zwischen dem Rezidivrisiko ohne Therapie und dem Blutungsrisiko unter Therapie vorausgehen. Dabei ist das verbesserte Sicherheitsprofil (niedrigeres Risiko für schwere Blutungen) der DOAK im Vergleich zu den in der Vergangenheit eingesetzten VKA zu berücksichtigen. In diesem Zusammenhang können darüber hinaus vorhandene Rezidiv- und Blutungs-Scores hilfreich sein. Diese erlauben (wenn auch bedingt) eine „standardisierte“ Semiquantifizierung des jeweiligen Risikos und können insbesondere dazu beitragen, potenziell reversible und behandelbare Blutungsrisikofaktoren zu erkennen. Tab. 8 stellt exemplarisch 2 der aktuell bekanntesten Scores dar. Einschränkend ist allerdings anzumerken, dass diese Scores noch nicht ausreichend validiert sind und daher nur „unterstützend“ und nicht als absolute Entscheidungsgrundlage zu verwenden sind.
Die ärztliche Empfehlung zugunsten oder gegen eine verlängerte Antikoagulation soll explizit der Patientin/dem Patienten erklärt, mit ihr/ihm diskutiert und die finale gemeinsame Entscheidung in der Patientenakte dokumentiert werden. Im Falle einer verlängerten Antikoagulation mit Apixaban oder Rivaroxaban sollte 6 Monate nach der LE grundsätzlich eine Halbierung der Dosis (auf 2,5 mg Apixaban 2‑mal täglich oder 10 mg Rivaroxaban 1‑mal täglich) erfolgen [31, 32]. Bei allen Patienten sind weiterhin regelmäßige (mindestens 1‑mal jährlich) Verlaufskontrollen indiziert.
Von der akuten zur chronischen thromboembolischen Erkrankung: Früherkennung und Behandlung von Spätfolgen
Nach einer akuten LE sind die pulmonalarteriellen Gefäße bei den meisten Patienten innerhalb von wenigen Wochen wieder durchgängig. Auch wenn es bei etwa 30 % der Patienten an manchen Stellen zu computerangiographisch oder szintigraphisch nachweisbarer Persistenz von Perfusionsdefekten kommen kann, hat dies in der Regel keine klinischen Konsequenzen. In seltenen Fällen jedoch, bei etwa 3 % der Überlebenden eines Akutereignisses, kann es zu einer potenziell lebensbedrohlichen Spätfolge, der sog. chronisch-thromboembolischen pulmonalen Hypertension (CTEPH) kommen. Die Seltenheit dieser Komplikation steht im Gegensatz zu der von den Patienten häufig (≤ 50 %) berichteten Dyspnoe oder Funktionseinschränkung über mehrere Monate nach einer akuten LE. Letztere ist in den meisten Fällen die Folge einer „Dekonditionierung“ des Patienten nach monatelanger Reduktion der Mobilität in Zusammenhang mit der erlittenen LE. Daher hat die Patientennachsorge nach akuter LE folgende Ziele:
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a)
Rehabilitation, Behandlung von Komorbiditäten, Modifizierung von kardiovaskulären Risikofaktoren, ggf. Verhaltenstherapie für die Patienten mit persistierenden Beschwerden;
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b)
Frühdetektion der Zeichen einer möglichen CTEPH und rechtzeitige Überweisung an ein CTEPH-Expertenzentrum.
Die vom Centrum für Thrombose und Hämostase der Universitätsmedizin Mainz im Einklang mit nationalen und internationalen Leitlinien empfohlene LE-Nachsorge ist in Abb. 6 in Form eines Algorithmus dargestellt.
Fazit für die Praxis
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Die akute Nachlasterhöhung und Druckbelastung des rechten Ventrikels bestimmen die klinische Symptomatik der Lungenembolie (LE) und das Sterberisiko in der Akutphase.
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Die fehlende Spezifität der Symptome und der klinischen Zeichen macht den Einsatz strukturierter diagnostischer Algorithmen im klinischen Alltag notwendig. Ziel ist die Vermeidung unnötiger Strahlenbelastung.
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Inzwischen konnten diagnostische Algorithmen auch bei Verdacht auf LE während der Schwangerschaft erfolgreich validiert werden.
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Bei hämodynamisch instabilen Patienten liegt der Schwerpunkt im raschen (echokardiographischen) Nachweis des Rechtsherzversagens, um eine Reperfusionsbehandlung (Thrombolyse, Katheterintervention, operative Embolektomie) umgehend einzuleiten.
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Für die Sekundärprophylaxe werden in den meisten Fällen die direkten oralen Antikoagulanzien bevorzugt. Kontraindikationen wie Schwangerschaft/Stillzeit und stark reduzierte Nierenfunktion sind zu beachten. Die Verlängerung oder Beendigung der Antikoagulation nach den ersten 3 Monaten basiert auf der individualisierten Abwägung zwischen Rezidiv- und Blutungsrisiko.
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Ein strukturierter Nachsorgeplan für Patientinnen/Patienten mit erlittener LE dient der regelmäßigen Überwachung der Antikoagulation und ermöglicht die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von Spätfolgen wie der chronisch-thromboembolischen pulmonalen Hypertonie.
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20 January 2022
Zu diesem Beitrag wurde ein Erratum veröffentlicht: https://doi.org/10.1007/s00059-022-05096-9
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Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
S. Konstantinides: Honorare für Vortrags- und Beratungstätigkeit durch Bayer AG, Daiichi-Sankyo, MSD, Pfizer – Bristol-Myers Squibb, Boston Scientific; Unterstützung meiner Forschung (über die Universitätsmedizin Mainz) durch Bayer AG, Daiichi-Sankyo, Boston Scientific, Inari Medical. A. Mavromanoli gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. L. Hobohm: Honorare für Referententätigkeiten von MSD und Actelion.
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
The original online version of this article was revised: Im Artikel hatte sich in der Tab. 6 „Parenterale und orale Antikoagulanzien für die Behandlung akuter Venenthrombosen und Lungenembolien“ ein Fehler bei der Dosisangabe zu Apixaban eingeschlichen. Begonnen wird nicht mit 10 mg 1‑mal/Tag sondern 10 mg 2‑mal/Tag.
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Was gilt für den korrekten Einsatz der computertomographischen Pulmonalisangiographie (CTPA) in der Lungenembolie(LE)-Diagnostik?
Eine CTPA sollte durchgeführt werden, nur falls die Echokardiographie eine LE nicht ausschließen kann.
Bei einer niedrigen klinischen LE-Wahrscheinlichkeit und einem negativem D‑Dimer-Test soll auf eine CTPA verzichtet werden.
Wenn die CTPA bei einem Patienten mit hoher klinischer Wahrscheinlichkeit unschlüssig ist, sollte als nächstes eine CT-Venographie durchgeführt werden.
Die Ventilations-Perfusions-Lungenszintigraphie (V/Q-Scan) in SPECT(„single-photon emission computed tomography“)-Technik ist der CTPA hinsichtlich diagnostischer Genauigkeit überlegen.
Angesichts der hohen effektiven Strahlendosis ist die CTPA bei jüngeren Patientinnen und Patienten kontraindiziert.
Bei einer 75-jährigen, hämodynamisch stabilen Frau mit atypischem thorakalen Druckgefühl, Husten und einer Herzfrequenz von 96 Herzschlägen pro Minute ergibt die Berechnung des Genfer Scores eine mittlere klinische Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie (LE). Was ist der nächste diagnostische Schritt?
Durchführung einer computertomographischen Pulmonalisangiographie, denn sie ist der Goldstandard der LE-Diagnose
Perfusionslungenszintigraphie (Q-Scan) in Kombination mit einer Röntgenthoraxaufnahme, um die Strahlendosis zu minimieren
Kompressionsultrasonographie der Beinvenen, da ein negativer Befund gleichzeitig eine LE ausschließen kann
Selektive Pulmonalisangiographie, da auf diese Weise eine interventionelle Behandlung gleich im Anschluss erfolgen kann, falls eine LE bestätigt wird
D‑Dimer-Test mit altersadjustiertem Cut-off-Wert, in diesem Fall 750 µg/l (0,75 mg/l)
Eine 80-jährige Patientin wurde in die Notaufnahme mit schwerer Luftnot und Verdacht auf akute Lungenembolie (LE) eingeliefert. Initial betrug der arterielle Druck 80/50 mm Hg, nach Kochsalzinfusion (500 ml über 15 min) liegt er jetzt knapp unterhalb von 100/60 mm Hg. Herzfrequenz: 120 Schläge/min, Sauerstoffsättigung: 85 % unter O2-Zufuhr von 8 l/min. Wie sollten wir jetzt diagnostisch vorgehen?
Sorgfältige Ermittlung der klinischen Wahrscheinlichkeit, beispielsweise mittels Genfer Score
D‑Dimer-Test, allerdings unter Verwendung eines altersadjustierten Cut-off-Wertes
Transösophageale Echokardiographie, um nach Thromben im Truncus pulmonalis oder in den proximalen Abschnitten der Pulmonalarterien zu suchen
Durchführung einer transthorakalen Echokardiographie; bei Zeichen einer rechtsventrikulären (RV-) Dysfunktion Vorstellung zur Reperfusionsbehandlung
Sofortiger Transport in die Radiologie zur Computertomographie-Angiographie, um parallel zur vermuteten LE ein akutes Koronarsyndrom und eine akute Aortendissektion nachzuweisen oder auszuschließen
Der sPESI (vereinfachter [„simplified“] Pulmonary Embolism Severity Index) ist ein etablierter prognostischer Score. Was bedeutet ein sPESI von 0 bei einem Patienten mit bestätigter akuter Lungenembolie?
Dieser Patient hat keine Rechtsherzbelastung und keine rechtsventrikuläre Dysfunktion.
Die Nierenfunktion des Patienten ist gut.
Es liegt keine hämodynamische Instabilität vor.
Der Patient kann unter Antikoagulation gleich entlassen und ambulant behandelt werden.
Eine Thrombophilie wurde ausgeschlossen.
Welcher der folgenden Befunde definiert eine Lungenembolie mit hohem Risiko?
Ein sPESI (vereinfachter [„simplified“] Pulmonary Embolism Severity Index) von 3 oder höher
Ein positiver Troponin-T-Test
Systolischer arterieller Blutdruck < 90 mm Hg oder Blutdruckabfall um ≥ 40 mm Hg, persistierend über mehr als 15 min
≥ 1 Hestia-Kriterium erfüllt
Keines der oben genannten Kriterien
Was gehört nicht zu den Aufgaben der multidisziplinären Lungenembolie(LE)-Teams (auch als „pulmonary embolism response teams“ [PERT] bekannt)?
Optimieren der Behandlung von Patienten mit hohem Risiko
Etablieren der kathetergestützten Behandlung von LE in möglichst vielen Krankenhäusern
Erkennen einer drohenden Dekompensation bei Patienten mit intermediär-hohem Risiko und rechtzeitiges Einleiten einer Eskalation der Therapie
Rund um die Uhr vor Ort oder virtuell verfügbar zu sein
Optimales Einsetzen der im jeweiligen Krankenhaus vorhandenen Infrastruktur und Expertise
Welches ist die minimale empfohlene Dauer der Antikoagulation nach einer akuten Lungenembolie?
3 Monate
1 Jahr, da die Rezidivrate in diesem Zeitraum am höchsten ist
10 Jahre, da für diesen Zeitraum belastbare Daten existieren
Lebenslang, vorausgesetzt, dass keine schwere Blutung auftritt
Solange es dauert, bis die Echokardiographie keine rechtsventrikuläre Dysfunktion mehr anzeigt
Bei welchen Patienten ist eine Verlängerung der Antikoagulation auf unbestimmte Zeit nach Lungenembolie (LE) indiziert bzw. zu erwägen?
Falls beim LE-Erstereignis keine Thromboserisikofaktoren identifiziert wurden
Bei Vorliegen eines Antiphospholipidsyndroms
Bei Patienten mit einer entzündlichen Darmerkrankung
Bei rheumatoider Arthritis oder anderen Kollagenosen
In allen unter a–d genannten Situationen
Welche Aussage trifft im Zusammenhang mit der Lungenembolie(LE)-Diagnostik bei einer schwangeren Patientin nicht zu?
Wenn die klinische „Prätest“-Wahrscheinlichkeit hoch ist, hat eine bildgebende Diagnostik direkt (unter Umgehung des D‑Dimer-Tests) zu erfolgen.
Der D‑Dimer-Test verfügt auch in der Schwangerschaft über eine hohe diagnostische Sensitivität.
Eine positive Kompressionsultrasonographie reicht aus, um die Diagnose einer venösen Thromboembolie und somit auch einer LE bei entsprechender Symptomatik zu bestätigen.
Die Magnetresonanzangiographie der Lunge ist die Methode der Wahl, um den Einsatz ionisierender Strahlen zu vermeiden.
Die vermehrte Strahlenbelastung durch die computertomographische Pulmonalisangiographie im Vergleich zum Ventilations-Perfusions-Lungenszintigraphie (V/Q-Scan) betrifft v. a. das weibliche Brustgewebe.
Welches diagnostische Verfahren wird zum Ausschluss einer chronisch-thromboembolischen pulmonalen Hypertonie bei persistierender klinischer Symptomatik nach Lungenembolie und suspekten echokardiographischen Befunden empfohlen?
Magnetresonanzangiographie
Computertomographische Pulmonalisangiographie
Ventilations-Perfusions-Lungenszintigraphie (V/Q-Scan)
Transösophageale Echokardiographie
Kardiopulmonaler Belastungstest (Spiroergometrie)
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Konstantinides, S., Mavromanoli, A. & Hobohm, L. Diagnostik und Therapie der Lungenembolie. Herz 46, 589–604 (2021). https://doi.org/10.1007/s00059-021-05078-3
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00059-021-05078-3