Economic burden of insufficient consumption of vegetables and fruits in Russia

Full Text

Социальная экология Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире [31], что в значительной степени обусловлено нерациональным питанием и ростом ожирения среди населения. Недостаточное потребление овощей и фруктов определено как самостоятельный фактор риска (ФР) развития основных ХНИЗ [17]. Эксперты Всемирной организации здравоохранения, Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН (ВОЗ/ФАО) рекомендуют к потреблению не менее 400 граммов или пяти порций свежих овощей и фруктов в день в целях улучшения общего состояния здоровья и снижения риска определенных ХНИЗ [30]. Эта рекомендация в большей степени основана на данных проспективных наблюдений в Европе и США, а также на ряде исследований в странах Азии [25, 29]. Результаты проспективного когортного исследования, проведенного в 18 странах мира (Prospective Urban Rural Epidemiology - PURE), показали, что высокое потребление фруктов, овощей и бобовых (375 граммов или три порции в день и более) ассоциировано со снижением риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смертности и общей смертности [27]. Уровень потребления овощей и фруктов различается в странах в связи с культурными, экономическими и сельскохозяйственными особенностями. По данным проспективного многоцентрового исследования « Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации (ЭССЕ-РФ)» распространенность недостаточного потребления овощей и фруктов составляет 40,3 % [2], что выше, чем во многих странах мира. Эти данные согласуются с данными Росстата за 2016 год, подтверждающими потребление овощей и фруктов ниже рекомендуемых значений на 30 % [6]. Согласно оценкам Всемирного банка, вклад данного ФР в преждевременную смертность населения России составляет 12,9 %. Установлена четкая связь риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, сахарного диабета 2 типа (СД2), некоторых видов рака (легкого, печени, ободочной кишки, желудка) с недостаточным потреблением овощей и фруктов [8, 14, 19, 24, 28]. По оценкам ВОЗ, 14 % случаев смерти от злокачественных новообразований (ЗНО) желудочно-кишечного тракта, 11 % от ИБС и 9 % от инсульта обусловлены анализируемым фактором риска [18]. Нерациональное питание сопряжено со значительными социально-экономическими издержками, что подтверждается результатами зарубежных исследований [10, 15, 20]. Значимый вклад в ущерб вносят такие привычки, связанные с питанием, как недостаток в рационе свежих овощей и фруктов [9, 10, 15, 22]. Анализ публикаций, посвященных методическим аспектам оценки экономического ущерба (ЭУ) нерационального питания, позволил определить су ществующие подходы к сбору данных и расчету ЭУ, их сильные и слабые стороны [12]. На основании изучения литературных данных определена структура разрабатываемой методики, включая перечень учитываемых затрат, основные подходы к их расчету и первичные данные, необходимые для расчета. В большинстве исследований оценка ЭУ проводится на основе анализа отдельных хронических заболеваний, имеющих доказанную причинно-следственную связь с нерациональным питанием с использованием популяционного атрибутивного риска (Population Attributive Risk - PAR). Для комплексной оценки ЭУ рассчитываются прямые медицинские (затраты на диагностику, лечение и реабилитацию хронических заболеваний) и немедицинские (социальные выплаты) затраты, а также непрямые потери в экономике, обусловленные потерей производительности труда и преждевременной смертью [12]. В странах Европейского Союза тратится в среднем всего 7 % бюджетов здравоохранения на внедрение мер популяционной профилактики, несмотря на их доказанную эффективность [12]. Оценка ЭУ позволит аргументированно обосновать инвестиции в мероприятия, направленные на продвижение здорового питания среди населения страны. Цель работы - оценка ЭУ недостаточного потребления овощей и фруктов, обусловленного его вкладом в риск основных ХНИЗ в России в 2016 году. Методы В анализ включены данные по распространённости недостаточного потребления овощей и фруктов в российской популяции из многоцентрового исследования ЭССЕ-РФ, материалом для которого послужили представительные выборки из неорганизованного мужского и женского населения в возрасте от 25 до 64 лет (n = 22 258; 8 519 мужчин и 13 698 женщин) из 13 регионов Российской Федерации [2]. В качестве критерия оценки адекватности потребления использовалась рекомендация экспертов ВОЗ: потребление не менее 5 порций овощей и фруктов в день. Недостаточное потребление овощей и фруктов выявлено у 40,3 % россиян и составило (1,48 ± 0,8) порции в день (вес одной порции - 100 граммов) [2]. Для расчета ЭУ недостаточного потребления овощей и фруктов применялся подход, включающий выделение хронических заболеваний, ассоциированных с этим ФР. Данный подход предполагает использование PAR для количественной оценки вклада ФР в бремя заболеваемости и смертности ХНИЗ. Рассчитан ЭУ основных ХНИЗ с позиции государства методом человеческого капитала. Расчет ЭУ включал в себя следующие этапы: 1. Обзор литературы на предмет поиска относительных рисков (ОР) заболеваемости и смертности от ХНИЗ, ассоциированных с недостаточным потреблением овощей и фруктов. Поиск релевантной информации проводился в научных базах данных PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih. 29 Социальная экология Экология человека 2020.09 gov/pubmed), Scopus (https://www.scopus.com), Web of Science. Критериями включения в обзор явились мета-анализы эпидемиологических исследований с оценкой связи потребления овощей и фруктов и риска развития конкретного заболевания или смертности с соответствующими 95 % доверительными интервалами (ДИ). Таким образом были выделены ХНИЗ, имеющие достоверную причинно-следственную связь с рассматриваемым фактором риска: ССЗ (ИБС, инсульт), СД2, ЗНО четырех локализаций (рак желудка, печени, толстого кишечника, легкого). 2. Расчет популяционного атрибутивного риска Популяционный атрибутивный риск означает долю случаев представляющего интерес исхода (заболеваемости или смертности), который может быть отнесен на счет конкретного ФР, характерного для целой популяции. В частности, PAR зависит от доли людей в популяции, которые подвергаются воздействию представляющего интерес ФР, и от ОР конкретного исхода при данной подверженности воздействию этого ФР. На основании распространенности недостаточного потребления овощей и фруктов в российской популяции и ОР рассчитан PAR для количественной оценки вклада ФР в бремя конкретного заболевания или смертности. Расчет PAR проводился по редуцированной формуле с учетом того, что RR < 1 для протективных факторов (т. е. факторов, которые не повышают, а снижают риск развития неблагоприятных событий): PAR Po / Pt + /(RR - 1) Pi + P° /rr где P1 - доля лиц в популяции с ФР; P° - доля лиц без ФР; RR (relative risk) - ОР развития заболевания, полученный на основании литературных данных. Для каждого анализируемого ХНИЗ рассчитан PAR заболеваемости/смертности, ассоциированный с ФР. Для оценки ЭУ недостаточного потребления овощей и фруктов определялась доля рассматриваемого ФР в заболеваемости и смертности от ХНИЗ и далее доля в ЭУ заболевания. 3. Оценка прямых затрат и косвенных потерь от основных ХНИЗ, ассоциированных с недостаточным потреблением овощей и фруктов Методология и результаты расчета экономического ущерба ХНИЗ, используемые в настоящем исследовании, были опубликованы ранее [1, 3-5]. Рассчитаны прямые затраты системы здравоохранения и потери в экономике в связи с заболеваемостью и смертностью от основных ХНИЗ, ассоциированных с недостаточным потреблением овощей и фруктов. Прямые медицинские затраты включали затраты на амбулаторную, стационарную и скорую медицинскую помощь, прямые немедицинские затраты - выплаты пособий по инвалидности. Непрямые затраты включали потери ВВП в результате преждевременной смертности. Формула расчета ЭУ ФР на примере ССЗ приведена ниже. ЭУфр = (PARз_ссз X ПЗссз + PARc_^ х НЗссз), где ЭУфр - ЭУ ФР; PARз_ссз - PAR ФР в заболеваемости ССЗ; ПЗссз - прямые затраты, ассоциированные с ССЗ; PARc_cœ - PAR ФР в смертности от ССЗ; НЗссз - потери в экономике, ассоциированные с преждевременной смертностью в экономически активном возрасте в связи с ССЗ. Основные источники данных для исследования: Данные федеральной службы государственной статистики (www.gks.ru), в том числе половозрастная структура населения, повозрастная смертность населения по кодам МКБ, экономические параметры (величина валового внутреннего продукта - ВВП, средней заработной платы и др.). Данные Годовых форм федерального статистического наблюдения, в том числе Ф.14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях» (госпитализации, вызовы скорой медицинской помощи - СМП по кодам международной классификации болезней - МКБ-10, Ф. 14 ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинских организаций» и Ф. 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации». Для определения стоимости амбулаторной и стационарной медицинской помощи использованы показатели программы Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и соответствующих расчетных клинико-статистических групп на 2016 год. Статистический анализ. Статистические расчеты проводились в программе MS Excel 10.0 (Microsoft, США). Анализ чувствительности. Произведен расчет 95 % ДИ для PAR и для величины экономического ущерба по методике, описанной Natarajan S. et al. [23]. Результаты Результаты обзора мета-анализов эпидемиологических исследований с целью выделения ОР заболеваемости и смертности от ХНИЗ, ассоциированных с недостаточным потреблением овощей и фруктов, и результаты расчетов PAR представлены в табл. 1. Согласно результатам систематического обзора и мета-анализа проспективных исследований [8] при недостаточном потреблении овощей и фруктов (менее 200 граммов в сутки) суммарные ОР заболеваемости и смертности для ССЗ составили 0,92 (95 % ДИ: 0,90-0,95), для ИБС - 0,92 (95 % ДИ: 0,90-0,94), для инсульта - 0,84 (95 % ДИ: 0,76-0,92). Для ССЗ и ИБС PAR заболеваемости и смертности оказались одинаковыми и составили 4,9 % (95 % ДИ: 3,0-6,2) и (95 % ДИ: 3,7-6,2). Для инсульта PAR заболеваемости и смертности составил 10,2 % (95 % ДИ: 4,9-15,9). 30 Экология человека 2020.09 Социальная экология Таблица 1 Хронические неинфекционные заболевания, ассоциированные с недостаточным потреблением овощей и фруктов Исход RR для расчета PAR (95 % ДИ) PAR, % (95 % ДИ) Источник Заболеваемость Смертность Заболеваемость Смертность ССЗ, в т. ч. 0,92 (0,90 - 0,95) 0,92 (0,90 - 0,95) 4,9 (3,0-6,2) 4,9 (3,0-6,2) [8] ИБС 0,92 (0,90 - 0,94) 0,92 (0,90 - 0,94) 4,9 (3,7-6,2) 4,9 (3,7-6,2) [8] Инсульт 0,84 (0,76-0,92) 0,84 (0,76-0,92) 10,2 (4,9 - 15,9) 10,2 (4,9-15,9) [8] СД2 0,98 (0,97 - 1,00) 0,98 (0,97 - 1,00) 1,2 (0-1,8) 1,2 (0 - 1,8) [24] Рак желудка 0,94 (0,86-1,03) 0,94 (0,86-1,03) 3,7 (0 - 8,9) 3,7 (0-8,9) [16] Колоректальный рак 0,97 (0,95 - 0,99) 0,97 (0,95 - 0,99) 1,8 (0,6-3,0) 1,8 (0,6-3,0) [14] Рак печени 0,96 (0,95 - 0,97) 0,96 (0,95 - 0,97) 2,4 (1,8 - 3,0) 2,4 (1,8-3,0) [19] Рак легкого 0,86 (0,78 - 0,94) 0,86 (0,78 - 0,94) 8,9 (3,7-14,4) 8,9 (3,7-14,4) [28] Таблица 2 Экономический ущерб, ассоциированный с недостаточным потреблением овощей и фруктов, в 2016 году в Российской Федерации, млн руб. Прямые затраты Непрямые затраты Заболевание Прямые медицинские затраты, всего Выплаты пособий по инвалидности Прямые затраты, всего Потери ВВП из-за преждевременной смертности, обусловленной ФР Экономический ущерб, всего ССЗ, в т. ч. 11 721 286 139 152 121 483 11 873 407 622 111 194 653 389 123 068 061 011 ИБС 4 735 182 538 34 256 312 4 769 438 850 46 045 363 989 50 814 802 839 Инсульт 3 136 132 427 3 840 907 3 139 973 334 39 831 502 882 42 971 476 216 СД2 212 704 498 1 389 399 214 093 897 2 275 227 391 2 489 321 289 Рак желудка 408 923 862 46 402 998 455 326 860 327 665 886 782 992 746 Колоректальный рак 945 866 857 45 112 076 990 978 932 182 457 122 1 173 436 054 Рак печени 137 289 729 8 887 641 146 177 369 73 217 983 219 395 352 Рак легкого 4 484 380 422 220 307 972 4 704 688 393 1 644 406 818 6 349 095 211 Итого, млн руб. (95 % ДИ) 17 910,5 (9 311,9-25 139,7) 474,2 (184,4-751,2) 18 384,7 (9 496,3-25 890,9) 115 697,6 (69 277,7 - 147 438,1) 134 082,3 (78 774,0 - 173 329,0) % от ВВП 0,02 0,02 0,13 0,16 В отношении СД2 ОР заболеваемости и смертности составил 0,98 (95 % ДИ: 0,97-1,00) [24]. Вклад недостаточного потребления овощей и фруктов в заболеваемость и смертность от СД2 - 1,2 % (95 % ДИ: 0-1,8). По данным мета-анализов и систематических обзоров проспективных когортных исследований были найдены ассоциации недостаточного потребления овощей и фруктов с ЗНО [14, 16, 19, 28]. Так, суммарный ОР заболеваемости и смертности для рака желудка составил 0,94 (95 % ДИ: 0,86-1,03), для колоректального рака - 0,97 (95 % ДИ: 0,95- 0,99), для рака печени 0,96 (95 % ДИ: 0,95-0,97), для рака легкого - 0,86 (95 % ДИ: 0,78-0,94). Вклад рассматриваемого ФР в заболеваемость и смертность для рака легкого оказался 8,9 % (95 % ДИ: 3,7-14,4), для рака желудка - 3,7 % (95 % ДИ: 0-8,9), для рака печени - 2,4 % (95 % ДИ: 1,8-3,0), для колоректального рака - 1,8 % (95 % ДИ: 0,6-3,0). В табл. 2 представлен ЭУ недостаточного потребления овощей и фруктов, обусловленный вкладом в развитие анализируемых ХНИЗ. Экономический ущерб основных ХНИЗ, ассоциированный с недостаточным потреблением овощей и фруктов, в 2016 году в Российской Федерации составил свыше 134 млрд руб., что эквивалентно 0,16 % ВВП за анализируемый год. В структуре ЭУ превалируют непрямые потери в связи с преждевременной смертностью над прямыми затратами на медицинскую помощь и выплаты пособий по инвалидности (рис. 1). Наибольшая доля ЭУ (91 %) приходится на ССЗ, в частности на ИБС (38 %) и инсульт (32 %), на ЗНО - 7 %, СД2 - 2 % (рис. 2). Потери ВВП из-за преждевременной смертности составили 115,7 млрд руб. (0,13 % ВВП) преимущественно за счет затрат, связанных с ССЗ (111,2 млрд рубл.), включая ИБС (46,0 млрд руб.) и инсульт (39,8 млрд руб.). Среди рассматриваемых онкологических заболеваний наибольшим оказался ущерб от рака легкого (1,6 млрд руб.). Затраты, связанные с заболеваемостью (прямые затраты), составили 17,9 млрд руб. (0,02 % ВВП). Большая часть прямых медицинских затрат приходится на ССЗ - 11,7 млрд руб. (в том числе на ИБС 4,7 млрд руб., инсульт - 3,1), на втором ме- 31 Социальная экология Экология человека 2020.09 Рис. 1. Структура экономического ущерба недостаточного потребления овощей и фруктов в Российской Федерации в 2016 г. СД2 ЗНО 4-х _91%_ Рис. 2. Структура экономического ущерба недостаточного потребления овощей и фруктов по нозологиям сте потери, связанные с раком легкого, - 4,5 млрд руб., на третьем месте - с колоректальным раком. Из 474 млн руб. прямых немедицинских затрат и потерь в экономике от инвалидности превалируют затраты, связанные с раком легкого, раком желудка, колоректальным раком и ССЗ. С использованием 95 % ДИ относительных рисков в расчетах PAR проведен анализ чувствительности. Получены низкие и высокие значения совокупного ЭУ, которые составили 78,8 млрд руб. (0,1 % ВВП) и 173,3 млрд руб. (0,2 % ВВП) соответственно. Для прямых и косвенных затрат - 9,5 - 25,9 и 69,3-147,4 млрд руб. соответственно. Обсуждение результатов Недостаточное потребление овощей и фруктов определяет значительный вклад в риск заболеваемости и смертности от ХНИЗ [18]. В настоящем исследовании проанализирован вклад недостаточного потребления овощей и фруктов в заболеваемость и смертность от основных ХНИЗ (ССЗ, ИБС, инсульт, СД2, рак желудка, колоректальный рак, рак печени, рак легкого) на основании распространенности данного ФР в российской популяции и ОР по результатам мета-анализов и систематических обзоров проспективных исследований. Вклад рассматриваемого ФР в заболеваемость и смертность от ССЗ и ИБС составил около 5 %, от инсульта - 10 %. Среди онкологических заболеваний наибольшим вклад недостаточного потребления овощей и фруктов оказался в заболеваемость и смертность от рака легкого - 8,9 %. В свою очередь, согласно исследованию Глобального бремени болезней [21] увеличение потребления фруктов и овощей до оптимального уровня может снизить общее бремя болезней во всем мире на 1,8% и снизить бремя ИБС и ишемического инсульта на 31 и 19 % соответственно. Для рака желудка, пищевода, легкого и колоректального рака потенциальное снижение составило 19, 20, 12 и 2 % соответственно. Таким образом, значительная доля данного ущерба потенциально предотвратима [26]. Нерациональное питание является одним из основных ФР, предопределяя значительное экономическое бремя хронических заболеваний наряду с ожирением, курением и низкой физической активностью. Экономическая оценка ущерба нерационального питания и отдельных его компонентов проводится в ряде стран [10, 15, 20]. При обзоре зарубежных исследований выяснилось, что оценка экономического бремени вследствие нездорового питания значительно варьирует. Зачастую это вызвано различиями в выбранном методологическом подходе, в диапазоне и видах рассмотренных затрат, в стоимости медицинской помощи и рабочей силы. В ряде исследований ущерб нерационального питания оценивается по отдельным компонентам, таким как недостаточное потребление овощей и фруктов [11], а в других по интегральному индексу нерационального питания [12]. В настоящем исследовании впервые проведена оценка вклада недостаточного потребления овощей и фруктов в ЭУ основных ХНИЗ в российской популяции. Ассоциированный с недостаточным потреблением овощей и фруктов ЭУ в России в 2016 году составил свыше 134 млрд руб., или 0,16 % ВВП за анализируемый год. В структуре совокупного ущерба непрямые потери в связи с преждевременной смертностью составили 86 %, прямые затраты на здравоохранение - 14 %. Наибольшая доля ЭУ приходится на ССЗ (91 %), на ЗНО - 7 %, СД2 - 2 %. Как экономический, так и социальный ущерб анализируемого фактора риска ранее в нашей стране не оценивался, поэтому сопоставить результаты с отечественными исследованиями не представляется возможным. Результаты аналогичных исследований, проведенные в Канаде, показали, что ежегодные экономические потери из-за низкого потребления овощей и фруктов составляют $CAN 3,3 млрд, из них прямые затраты на здравоохранение - 30,5 %, потери производительности труда - 69,5 %. Наи- 32 Экология человека 2020.09 Социальная экология большая доля ЭУ была связана с СД2 ($CAN 789 млн), ишемическим инсультом ($CAN 648 млн) и ИБС ($CAN 418 млн). Среди онкологических заболеваний наибольший ущерб был связан с раком полости рта ($CAN 386 млн), раком легкого ($CAN 240 млн), колоректальным раком ($CAN 127 млн) и раком желудка ($CAN 124 млн), что согласуется с результатами нашего исследования. В этом же исследовании методом моделирования продемонстрировано, что ежегодное сокращение низкого уровня потребления овощей и фруктов на 1 % в течение последующих двадцати лет приведет к экономии ущерба в размере $CAN 10,8 млрд, а увеличение потребления на одну порцию овощей и фруктов в день - к экономии $CAN 9,2 млрд [15]. В недавнем канадском исследовании [22] было показано, что экономический ущерб в связи с недостаточным потреблением овощей, фруктов, орехов и круп значительно больше ущерба, связанного с потреблением переработанного красного мяса и сахаросодержащих напитков ($12,5 млрд и $3,3 млрд соответственно). По оценкам в Австралии [9, 10], недостаточное потребление овощей и фруктов привело к расходам на здравоохранение в размере $243,5 млн; 5 тыс. смертей; 55 тыс. потерянных лет здоровой жизни (индекс DALY - Disability and Life Year Lost или Disability Adjusted Life Year) и производственным потерям в размере $75 млн. Показано, что рациональное питание с достаточным содержанием овощей и фруктов стоит дороже, но эти дополнительные затраты окупаются эффектом [13]. По оценкам США [7], соблюдение принципов здорового питания привело бы к экономии в размере $114,5 млрд в год за счет снижения затрат системы здравоохранения и повышения производительности труда. Полученные результаты исследования являются обоснованием необходимости внедрения мер популяционной профилактики в стране. Вмешательства, направленные на увеличение потребления овощей и фруктов, могут быть эффективной стратегией в сокращении бремени алиментарно-зависимых заболеваний. В ходе настоящего исследования следует выделить следующие ограничения. При анализе вклада недостаточного потребления овощей и фруктов в заболеваемость и смертность от ХНИЗ использовали ОР зарубежных исследований на европейской популяции. Для точности расчетов PAR необходимы отечественные проспективные исследования с целью получения ОР для российской популяции. Относительные риски смертности анализируемых ХНИЗ были приравнены к соответствующим ОР заболеваемости. В анализе не учтен ряд компонентов прямых затрат (затраты на медикаментозную терапию на амбулаторном этапе) и потерь в экономике вследствие презентизма, что не дает полной количественной оценки экономического ущерба. Итак, ассоциированный с недостаточным потреблением овощей и фруктов экономический ущерб в Российской Федерации в 2016 году составил свыше 134 млрд руб., или 0,16 % ВВП за анализируемый год. В структуре ущерба превалируют непрямые потери в связи с преждевременной смертностью над прямыми затратами на медицинскую помощь и выплаты пособий по инвалидности. Наибольшая доля ЭУ приходится на ССЗ. Высокая распространённость недостаточного потребления овощей и фруктов в стране и значимый вклад в заболеваемость и смертность от ХНИЗ ассоциированы со значительным ЭУ этого ФР. Необходима разработка эффективных мер укрепления общественного здоровья, направленных на стимулирование потребления овощей и фруктов.

About the authors

D. K. Mukaneeva

National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine

Email: mdksc@mail.ru
Moscow, Russia

A. V. Kontsevaya

National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine

Moscow, Russia

N. S. Karamnova

National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine

Moscow, Russia

A. O. Myrzamatova

National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine

Moscow, Russia

M. B. Khudyakov

National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine

Moscow, Russia

O. M. Drapkina

National Medical Research Centre for Therapy and Preventive Medicine

Moscow, Russia

References

Supplementary files