DossierPertinence clinique en population dépressive d’un médiateur thérapeutique axé sur les ressources personnelles : évaluation par protocole individuel de type arrêt—reprise sur une patiente hospitalisée pour dépressionClinical relevance in a depressive population of a therapeutic mediator focused on personal resources: Evaluation by individual protocol type stop-recovery on a patient hospitalized for depression
Introduction
La dépression est une pathologie sérieuse dont la forte prévalence, le lourd fardeau des symptômes et des comorbidités associées (Wittchen et al., 2011), ainsi que les conséquences dramatiques sur le fonctionnement social et la qualité de vie des patients (Papakostas, Ongür, Iosifescu, Mischoulon, & Fava, 2004) font reconnaître en elle un problème majeur de santé publique en France comme ailleurs dans le monde (Ferrari et al., 2013).
En termes de prise en charge, nombre de stratégies prétendent agir sur la dépression sans toutefois se démarquer, à l’image de la prise en charge psychothérapique ou de l’approche pharmacologique par antidépresseurs (Cuijpers et al., 2013). Reste que ces approches, centrées sur la pathologie et ses conséquences négatives sur le fonctionnement de l’individu, n’apportent in fine qu’un bénéfice faible à modéré pour les patients à en croire de récentes méta-analyses sur le sujet (Cuijpers et al., 2010 ; Kamenov, Twomey, Cabello, Prina, & Ayuso-Mateos, 2017 ; Maat, Dekker, Schoevers, & Jonghe, 2006). Plus que jamais, il apparaît comme une évidence d’encourager l’innovation thérapeutique et d’évaluer de nouvelles approches qui, à terme, pourraient bien venir enrichir la palette d’interventions du clinicien dans la prise en charge de la dépression.
Sur ce point, la troisième vague des thérapies cognitives et comportementales a permis d’étendre une telle prise en charge à la dimension du bien-être et du fonctionnement optimal de la personne (Seligman, Steen, Park, & Peterson, 2005), entendu par-là un fonctionnement par lequel l’individu accède à l’accomplissement d’une vie partagée et riche de sens, emplie d’émotions positives (Seligman, 2004 ; Seligman et al., 2005). Les interventions positives ambitionnent que le patient, ou plus largement le client, tende à l’acceptation des aspects problématiques de son existence plutôt que de se contenter des seules stratégies de résolution de problèmes.
Dans ces techniques d’interventions cognitives et comportementales, l’utilisation de médiateurs comme le jeu — plus précisément, les « jeux sérieux » (serious games) — offre des opportunités thérapeutiques prometteuses. L’objet de ce travail est de soumettre à l’épreuve des faits l’efficacité de ce type de médiateur qu’est le serious game.
L’utilisation du serious games en psychothérapie est en plein essor (Association for Play Therapy, 2013 ; Eichenberg & Schott, 2017 ; Fleming et al., 2017 ; Fovet, Micoulaud-Franchi, Jardri, Linden, & Amad, 2017 ; Göbl et al., 2015). La mécanique du jeu est fondée sur des codes socialement partagés (p. ex., images, archétypes) qui permettent à tout un chacun de s’immerger — seul ou en groupe — et d’interagir de façon implicite. L’expérience de jeu s’apparente en cela à l’expérience optimale ou flow, laquelle confère un plus grand sentiment de maîtrise et une plus grande satisfaction au joueur ainsi pleinement investit dans l’activité (Csikszentmihalyi, 1988 ; Girard, Ecalle, & Magnan, 2013). Dans un cadre de prise en charge, le jeu favorise la distanciation et la levée d’inhibition (Behr, 2009). Il stimule la prise de conscience chez le patient (Guiffrida, Jordan, Saiz, & Barnes, 2007) et offre à celui-ci d’expérimenter en milieu sécure les conséquences de ses décisions (DeSmet, Shegog, Van Ryckeghem, Crombez, & De Bourdeaudhuij, 2015). De sorte — et parce qu’elle favorise le partage d’informations — la thérapie par le jeu constitue un vecteur d’éducation et de sensibilisation idoine pour l’apprentissage de nouvelles ressources chez le patient (Wouters, van Nimwegen, van Oostendorp, & van der Spek, 2013).
Concernant spécifiquement le traitement de la dépression, le recours au jeu comme médiateur permet d’améliorer sensiblement l’efficacité de la prise en charge (Fleming et al., 2015). Une récente méta-analyse sur le sujet totalisant 674 participants montre un bénéfice statistiquement modéré (g = 0,55, p < 0,001) du jeu thérapeutique sur l’amélioration des symptômes dépressifs (Lau, Smit, Fleming, & Riper, 2017). Une baisse modérée des scores de dépression suite à l’utilisation du jeu est également observée dans la méta-analyse de Li et al. (d = −0,47 ; p < .001), qui rapporte plus des différences notables selon la nature de l’intervention (Li, Theng, & Foo, 2014). Le « jeu sérieux » est ainsi plus efficace en auto-assistance qu’en interventions soutenues, et plus efficace dans un cadre de divertissement (utilisant p. ex. la réalité virtuelle) qu’en psychoéducation ou dans le cadre de la formation. Ces études — toutes recourant au support informatique —, restent toutefois peu nombreuses (i.e., moins d’une dizaine d’études randomisées contrôlées seulement). Les auteurs recommandent à ce titre que d’autres expérimentations puissent être conduites afin de mieux connaître l’efficacité de ce nouveau type de traitement dans la prise en charge des troubles mentaux, en particulier la dépression.
Ainsi, cette étude a pour visée l’évaluation clinique par protocole individuel d’un médiateur thérapeutique axé sur les ressources personnelles en population dépressive. Plus particulièrement, elle a pour objectif d’établir dans quelle mesure un tel outil aurait un bénéfice sur le fonctionnement optimal (i.e., bien-être psychologique, affects positifs, affects négatifs) du patient déprimé et aiderait l’équipe soignante à accompagner ce dernier dans sa démarche de mieux-être.
Dans le cadre de ce travail, nous avons suivi les recommandations formulées dans le SCRIBE-2016 (Tate et al., 2016).
La procédure utilisée est un protocole individuel calqué sur un plan simple A-B-A enclosant une phase de départ sans intervention nommée A1 ou baseline, suivie sans interruption d’une phase d’intervention B1, puis d’une dernière phase A2 où le traitement est finalement arrêté (Fig. 1).
Chaque phase contenait 3 occasions de mesure espacées de 7 à 10 jours chacune. Chaque temps de mesure correspondant à la fin d’une session de travail avec le patient. Il y avait au demeurant autant de sessions que d’occasions de mesure. Le protocole restait inchangé tout du long de l’expérimentation et a été répliqué directement sur 5 autres patients. Les 6 participants prévus ont pu suivre la procédure jusqu’à son terme. Pour des raisons organisationnelles propres à l’institution, et compte tenu de la nature du protocole, il n’a pas été mis en place de randomisation ou de procédure d’insu.
La présente étude se centrera sur l’évolution clinique d’une patiente parmi les membres du groupe, que nous surnommerons Claire. Tous les cas étudiés étaient dignes d’être retenus. Toutefois, la présentation du cas de Claire a été jugée préférable en commission pour des raisons purement didactiques inhérentes à la rédaction de ce numéro spécial sur le protocole à cas unique.
Claire, 21 ans, vit en concubinage sans enfant. En relation conflictuelle avec des parents alcooliques — en particulier sa mère bipolaire—, Claire a été plusieurs fois hospitalisée suite à des tentatives de suicide réitérées. Traversant actuellement une période de chômage compliquée, Claire est traitée pour dépression au Centre d’accueil dépression Anouste (Cada), i.e., unité de jour mobilisée dans la prise en charge des patients souffrant de troubles thymiques. À l’instar des autres patients inclus, Claire était recrutée au sein du Cada sur proposition du thérapeute et pour des raisons cliniques (établies par l’entremise du DSM-IV). Le groupe dans lequel participait Claire avait été sélectionné à l’issue d’un échantillonnage de convenance pratiqué parmi les groupes suivi par le Cada. Il s’agissait du seul dont le planning coïncidait avec le calendrier et les impondérables de l’étude.
Rattaché à la clinique Anouste de Bordeaux, le Cada a pour vocation de prendre en charge le patient souffrant de troubles thymiques ou en détresse psychologique. Il s’agit d’une alternative à l’hospitalisation à temps plein avec pour objectif de promouvoir l’information sur la dépression, de favoriser la prévention des rechutes dépressives, de diagnostiquer et d’orienter. Différentes activités thérapeutiques sont proposées dans :
- •
la prise en charge de l’épisode dépressif aigu et des dépressions résistantes (à travers des ateliers de psychoéducations, de gestion des émotions, de travail sur l’estime de soi, d’art thérapie, d’expressions émotionnelles via l’écriture ou la musique, etc.) ;
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la consolidation et la prévention des rechutes dépressives (à travers des techniques de détente corporelle, de pleine conscience, d’éducation thérapeutique centré sur les rythmes circadiens du sommeil et l’hygiène de vie, etc.).
Dans ce contexte, notre intervention prenait la forme d’ateliers utilisant le « jeu sérieux ». Ces ateliers avaient les mêmes objectifs que ceux instaurés par le programme de suivi et auxquels ils se substituaient, mais recourraient à ce médiateur thérapeutique dans leur animation. D’un point de vue logistique, les patients — dont Claire — participaient ainsi normalement aux ateliers dans les salles habituelles dédiées.
La participante a rempli et signé un formulaire de consentement éclairé. De plus, le Cada est déjà agrée pour la prise en charge psychologique des patients.
Outre les mesures sociodémographiques d’usage, des questionnaires psychologiques ont été administrés afin de recueillir des informations utiles sur le fonctionnement optimal — en l’occurrence de Claire — tout au long de l’expérimentation.
L’état affectif du patient est mesuré à l’aide de la Positive and Negative Affect Schedule (PANAS, Watson, Clark, & Tellegen, 198), traduite en français par Caci et Bayle en 2007. L’échelle de type Likert en 5 points dispose d’une solide structure interne (α = .787), et permet d’évaluer séparément deux dimensions indépendantes : les affects positifs (α = .922) d’un côté, et les affects négatifs (α = .884) de l’autre, chacun d’eux en 10 items (Humboldt, Monteiro, & Leal, 2017).
Le bien-être psychologique est évalué par la version abrégée de l’échelle de Ryff en 14 items traduite par Cottraux (Cottraux, 2007). L’instrument de mesure prend la forme d’échelles de Likert en 6 points (1 = tout à fait en désaccord, tout à fait faux ; 6 = tout à fait d’accord, tout à fait vrai) destinées à capturer les six dimensions du bien-être, à savoir l’autonomie (α = .72), la maîtrise de l’environnement (α = .76), le développement personnel (α = .68), les relations positives avec autrui (α = .84), le sens de la vie (α = .67) et l’acceptation de soi (α = .79). L’échelle de Ryff conçoit une évaluation du bien-être psychologique à travers ses 6 dimensions, et ne prévoit pas le calcul d’un score global.
La sous-échelle de dépression de la Depression Anxiety Stress Scale (DASS-21, Lovibond & Lovibond, 1995) a été utilisée ici. L’instrument de type Likert en 4 points (0 = « ne s’applique pas du tout à moi » ; à 3 = « s’applique beaucoup à moi ») capture — en 7 items chacun — les trois états de santé mentale (dépression, anxiété, stress) au cours de la semaine passée. L’échelle présente de très bons coefficients alpha, aussi bien concernant sa structure monofactorielle (α = .94) que pour ses sous-dimensions DASS-D (α = .87) et DASS-S (α = .89) ; la sous-échelle DASS-A ayant un alpha notoirement plus faible (α = .69) (Gloster et al., 2008). D’après Lovibond et Lovibond (1995), les cutoffs des sous-dimensions de la DASS-21 sont les suivants : dépression : normale (0–9), légère (10–13), modérée (14–20), sévère (21–27), extrêmement sévère (28 + ) ; anxiété : normale (0–7), légère (8–9), modérée (10–14), sévère (15–19), extrêmement sévère (20 + ) et stress : normal (0–14), léger (15–18), modéré (19–25), sévère (26–33), extrêmement sévère (34 + ).
Le médiateur thérapeutique (ndla : MotivéSens) revêt la forme d’un jeu de cartes mêlant réflexion et hasard. L’outil déployé comprend des minis plateaux personnels en papier, un dé à 6 faces de couleurs et 330 cartes ressources recto-verso, réparties en 4 thèmes majeurs — les forces (en orange), les émotions (en rose), les pensées (en bleu) et les comportements (en vert) — et un thème indépendant — la sagesse (en gris) —, lequel invite le patient à se connecter au sens de la vie.
Avant de commencer une partie, le joueur est invité à réfléchir individuellement pour définir la problématique sur laquelle il souhaite avancer et pour laquelle il souhaite développer des compétences et des ressources. Tour à tour, les participants lancent alors le dé à 6 faces de couleurs et piochent une carte ressource de la même couleur que le dé sortant. Les cartes suggèrent un mot, une phrase ou une idée permettant au joueur d’échanger au sein du groupe autour des valeurs, forces personnelles et aptitudes qu’il pourrait mobiliser pour répondre à sa problématique. Une fois discutées, les cartes peuvent être déposées par le joueur dans l’espace dédié de son mini-plateau personnel. Un maximum de deux cartes par catégorie peut ainsi être conservé, obligeant le joueur à faire un choix et prioriser les ressources qu’il estime pouvoir lui permettre d’atteindre plus favorablement son objectif. À la fin du temps imparti du jeu — généralement celui de la séance (soit 2 à 4 h) — chaque joueur retranscrit sur son mini-plateau le contenu des cartes ressources qu’il a conservées, et fait une synthèse au groupe sur l’état d’avancement de sa problématique1. Concernant notre patiente Claire, sa problématique principale était de trouver un travail dans lequel elle puisse s’accomplir.
En phases non-interventionnelles (baseline A1 et arrêt A2), Claire participait aux séances individuelles et ateliers collectifs dispensés classiquement par le Cada. Ces interventions — planifiées selon un calendrier hebdomadaire — couvraient un large spectre de prises en charge (i.e., psychoéducation, art thérapie, ateliers de gestion des émotions, éducation thérapeutique, etc.), parmi lesquelles un atelier en groupe de psychothérapie positive, invitant à un travail sur les valeurs et ressources personnelles du patient. Cet atelier était animé par un des psychiatres du centre s’intéressant à la psychologie positive.
C’est sur cette plage précise que le jeu a été implémenté en condition d’intervention B. Comme nous l’évoquions plus haut, Claire et son groupe participaient normalement aux ateliers dans les salles habituelles prévues. La seule différence résidait dans la manière dont se déroulaient et étaient animés les ateliers de psychothérapies positives. Outre la présence centrale du médiateur qui n’était pas utilisé en phase de non-intervention, l’intervenant habituel restait en retrait et se bornait à de rares relances/recadrages pour prioriser les échanges et discussions au sein du groupe de Claire. L’objectif thérapeutique était par ailleurs centré sur la problématique précise de la patiente.
Les ateliers contrôles et expérimentaux étaient de même durée (2 heures) — en raison notamment de l’emploi du temps prédéfini des patients. Trois occasions de mesures étaient prévues par phase, à raison d’une mesure par semaine, aussi bien en phase A qu’en phase B (soit 9 mesures au total, et 3 mois consécutifs d’expérimentation). Les mesures pour la PANAS et l’échelle de bien-être psychologique de Ryff étaient réalisées systématiquement en toute fin de séance. La DASS-21 était quant à elle uniquement passée en tout début et fin de protocole.
L’exploitation des données issues d’un protocole à cas individuel est soumise aux mêmes standards de rigueur que n’importe quel recherche scientifique (Juhel, 2008 ; Parker & Hagan-Burke, 2007). Les données pourront être traitées aussi bien quantitativement que qualitativement.
Comme recommandé, un diagnostic préliminaire sera tout d’abord entrepris, formalisé par l’inspection des graphes de tendance de changement pour Claire aux différentes mesures. Certains patterns intéressants trahissant la présence potentielle d’effets pourraient ainsi être découverts, et légitimer une analyse plus en profondeur des résultats.
À ce traitement qualitatif s’adjoindra une analyse quantitative supportée par l’indice de changement clinique (Reliable Change Index [RCI]), lequel pourrait servir à comparer le changement opéré — en l’occurrence chez Claire — avec d’autres patients ayant bénéficié d’une même intervention (Jacobson & Truax, 1991). L’indice s’estime à partir de l’équation E2 et traduit une pertinence clinique de l’intervention par rapport à baseline lorsque RCI ≥ 1,96 en valeur absolue (le signe positif ou négatif indiquant respectivement un accroissement ou une diminution des valeurs entre les phases).
avec :
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X1 = moyenne baseline ;
- •
X2 = moyenne intervention ;
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S1 = écart-type baseline ;
- •
rXX = coefficient de fiabilité de la mesure.
Dans notre étude, X1 renvoie invariablement à la phase de contrôle A1 (avant intervention). La différence X2—X1 traduit alors un effet à court terme de l’intervention lorsque X2 = B1, et un effet à long terme lorsque X2 = A2.
L’ensemble des analyses a été effectué sur logiciel R, en particulier à l’aide du plugin « SCDA » de la surcouche RCommander (Bulté & Onghena, 2013).
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Résultats
Au final, Claire a participé à l’ensemble des séances — tant expérimentales que contrôles — et a renseigné avec succès l’ensemble des mesures sans rapporter de données manquantes (Tableau 1). Par ailleurs, Claire n’a vécu aucun évènement aversif de nature à entacher la bonne application du protocole et de ses effets.
La problématique principale de Claire était de trouver un emploi par lequel elle puisse s’épanouir. La patiente s’est bien investie dans le jeu. Elle a orienté le travail et ses
Discussion
Pour juguler la dépression et la sévérité de ses conséquences, tant du point de vue social que des comorbidités associées (Papakostas et al., 2004 ; Wittchen et al., 2011), une option thérapeutique prometteuse résiderait dans le recours au jeu thérapeutique. Les études expérimentales restant cependant rares en la matière, et limitées à l’emploi de technologies numériques, l’intérêt de la présente étude était d’évaluer — à travers un protocole à cas unique — la pertinence clinique d’un « jeu
Documentation
Pour tout renseignement complémentaire sur le médiateur thérapeutique utilisé dans le cadre de l’étude, consulter le site internet dédié à l’adresse http://motivesens.fr et joindre les conceptrices Corinne Carré et Stéphanie Valantin.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
Références (47)
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Thérapie cognitive et comportementale et thérapie positive par le jeu : une étude pilote comparative
Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive
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Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: a meta-analysis
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Psychometric properties of the Depression Anxiety and Stress Scale-21 in older primary care patients
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Gamification for health and wellbeing: A systematic review of the literature
Internet Interventions
(2016) Les protocoles individuels dans l’évaluation par le psychologue praticien de l’efficacité de son intervention
Pratiques Psychologiques
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The structure of negative emotional states: comparison of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS) with the Beck Depression and Anxiety Inventories
Behaviour Research and Therapy
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Cholesterol in mood and anxiety disorders: review of the literature and new hypotheses
European Neuropsychopharmacology: The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology
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Useful effect size interpretations for single case research
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The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010
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(2011) - Association for Play Therapy (2013). APT annual growth report by CEO. Consulté à l’adresse...