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Postpunktioneller Kopfschmerz

Post-dural puncture headache

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Zusammenfassung

Der postpunktionelle Kopfschmerz gehört zu den sekundären Kopfschmerzen und kann als Komplikation nach einer Punktion des Liquorraums auftreten. Hauptsymptom ist ein orthostatischer Kopfschmerz, der je nach Schwere des Liquorlecks mit anderen neurologischen Symptomen wie Sehstörungen einhergehen kann. Der postpunktionelle Kopfschmerz hat einen überwiegend benignen Verlauf mit spontaner Besserung nach einigen Tagen, dennoch sind selten schwerwiegende Verläufe beschrieben. Im vorliegenden Beitrag soll der aktuelle Stand der Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des postpunktionellen Kopfschmerzes dargestellt werden.

Abstract

Post-dural puncture headache belongs to the group of secondary headache disorders and is a typical complication of intended or unintended dural puncture. The main symptom is orthostatic headache, which can be accompanied by neurological symptoms such as diplopia depending on the extent of the cerebrospinal fluid leak. The course of this headache is predominantly benign, showing spontaneous improvement over a couple of days, although severe cases are described in the literature. The following article provides an overview of the current knowledge about the headache’s pathophysiology, diagnostic work-up and therapy.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Neurologische Klinik und Poliklinik, Klinikum der LMU München, Standort Großhadern, Marchioninistr. 15, 81377, München, Deutschland

    Katharina Kamm

  2. Neurologische Klinik und Poliklinik, Neurologischer Konsiliardienst am Standort Innenstadt, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München, Ziemssenstr. 1, 80336, München, Deutschland

    Stefanie Förderreuther

Authors
  1. Katharina Kamm
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  2. Stefanie Förderreuther
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Corresponding author

Correspondence to Stefanie Förderreuther.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

K. Kamm: A. Finanzielle Interessen: K. Kamm gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztin, Neurologische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Universität München | Mitgliedschaft: Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG). S. Förderreuther: A. Finanzielle Interessen: 2020: Referententätigkeit (virtuell) für TEVA Pharma (Referentenhonorar), geplant für 2021: Referententätigkeit für Lilly beim Deutschen Schmerzkongress, 2020: Referententätigkeit (virtuell): Sanofi, Novartis, 2020: Referententätigkeit für TEVA beim Deutschen Schmerzkongress (virtuell) und der Dreiländertagung in Wien (Honorar plus Reisekosten), 2020: Referententätigkeit für die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), 2020: 2 × Referententätigkeit für die Bayerische Landesärztekammer, 2019: Referententätigkeit für die DGN, 11/2017: Reisekosten, Teilnahmegebühr: Novartis Pharma, Teilnahme an Fortbildungsveranstaltung zum Thema Migränepathophysiologie, 11/2018: Reisekosten, Teilnahmegebühr: Novartis Pharma, Teilnahme an Fortbildungsveranstaltung zum Thema Migränetherapie, Honorare für Referententätigkeit: Novartis Pharma 2019, Novartis Pharma, 08.03.2018 Referat bei der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin, 21.04.2018 Referat beim Neurolog.-psych. Kolloquium, 10.10.2018 Referat bei Exopharm, 14.11.2018 Referat bei Kopfschmerzfortbildung in Bremen, 09.03.2019 Referat beim Schmerztag in Frankfurt, 10/2019 Referat im Rahmen einer neurologischen Schmerz- und Kopfschmerzfortbildung, Honorare für Referententätigkeit 2019: Lilly, 01.11.2018 Referat beim DGN-Kongress und Bahnfahrt 2. Klasse, TEVA: 18.10.2018 Referat beim Deutschen Schmerzkongress, Referentenhonorar 2019 und 2020, Sanofi: 19.10.2018 Referat und Pressekonferenz beim Deutschen Schmerzkongress, DGN: Referentenhonorar für Kopfschmerzfortbildung 4/2019 und Bahnfahrt 2. Klasse, Deutsche Stiftung Organtransplantation: 11/2017 DSO-Kongress und Bahnfahrt 2. Klasse, Landesärztekammer Bayern: 1 × jährlich Referententätigkeit im Intensivkurs Organtransplantation, 11/2018 und 11/2019 Referententätigkeit und Organisation des Intensivkurses Hirntoddiagnostik, Hormosan: Referententätigkeit 1/2018, Münchner Akademie für Ärztliche Fortbildung: seit 2014 1 × jährlich Referententätigkeit, Experteninterview Allergan 5/2018, Hormosan 6/2017. – Beratertätigkeit: Boehringer Ingelheim (9/2016, 7/2017), Abrechnung der Tätigkeit mit Stundensatz, AstraZeneca: einmalig Beratertätigkeit zu immunonkologischer Therapie bei Studienprüfertreffen 3/2017, Honorar für Beratertätigkeit als Juror (Förderpreis für Schmerzforschung): Novartis, Honorar plus Reisekostenerstattung für Beratertätigkeit bei Advisory Boards: 6/2018, 2/2019 und 2020: Novartis Pharma, Honorar plus Reisekostenerstattung für Beratertätigkeit bei Advisory Boards 2/2018, 3/2019, Beratertätigkeit bei Erstellung einer Fachbroschüre zum Thema Migräne 8–12/2018 (Honorar nach Stunden): Lilly, Honorar plus Reisekostenerstattung für Beratertätigkeit bei Advisory Board 3/2019 und 2020: TEVA, Beratertätigkeit in 2019 und 2020: Sanofi, 2020: Beratertätigkeit in Advisory Board (virtuell) für TEVA Pharma, Beratertätigkeit (zur Durchführung einer Anwenderbefragung): Sanofi (2020), Beratertätigkeit in Advisory Board für Hormosan (2020). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Seit 1989 angestellte Ärztin der Ludwig-Maximilians-Universität München | Mitgliedschaften: seit 2017 Arbeitsgruppe „Hirntoddiagnostik“ bei der Überwachungskommission der Bundesärztekammer, seit 2013 Kommission bei der Deutschen Bundesärztekammer zur Fortschreibung der Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes, 2016–2020 Bundesfachbeirat der Deutschen Stiftung Organtransplantation, seit 1990 Deutsche Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallmedizin in der DGN e. V., seit 1995 DMKG, seit 01.01.2020 1. Vizepräsidentin der DMKG, 1/2016–12/2019 Präsidentin der DMKG, seit 1995 Deutsche Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und funktionelle Bildgebung (DGKN), seit 1998 DGN, seit 1999 Deutsche Schmerzgesellschaft, seit 2011 Kommission für Aus‑, Weiter- und Fortbildung der Deutschen Schmerzgesellschaft, 2012–2019 Ad-hoc-Kommission Kongressfortbildung der Deutschen Schmerzgesellschaft, seit 2017 Deutsche Akademie für Transplantationsmedizin, 2016–2019 Bundesfachbeirat der DSO, seit 9/2019 stellvertretende Vorsitzende der Überwachungskommission der Bundesärztekammer. Die aufgeführten Interessen stehen in keinem Zusammenhang mit dem vorliegenden Beitrag.

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Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

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Für diesen Beitrag wurden von den Autorinnen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

S. Förderreuther, München

R. Sabatowski, Dresden

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage zum Risiko für das Auftreten postpunktioneller Kopfschmerzen trifft zu?

Postpunktionelle Kopfschmerzen treten bei Kindern besonders häufig auf.

Postpunktionelle Kopfschmerzen treten bei Männern in der 2. Lebenshälfte selten auf.

Postpunktionelle Kopfschmerzen treten unabhängig von der persönlichen Kopfschmerzvorgeschichte auf.

Postpunktionelle Kopfschmerzen treten bei Abnahme von Liquorvolumina >5 ml besonders häufig auf.

Postpunktionelle Kopfschmerzen sind seltener, wenn die Punktion im Liegen erfolgt.

Wie kann postpunktionellen Kopfschmerzen vorgesorgt werden?

Es sollte nach Möglichkeit eine Tuohy-Nadel verwendet werden.

Der Nadelschliff sollte quer zu den duralen Längsfasern ausgerichtet werden.

Der Mandrin sollte wieder eingeführt werden, bevor die Nadel entfernt wird.

Es sollte eine Nadel von ≤20 Gauge verwendet werden.

Es sollte möglichst die Punktionsstelle unterhalb von Lendenwirbelkörper 4 gewählt werden.

Bei Ihnen in der Sprechstunde stellt sich eine Patientin mit einem postpunktionellen Kopfschmerz vor. Welche Symptome können Sie erwarten?

Heiserkeit und Schluckstörungen

Hörminderung und Nackensteifigkeit

Lichtempfindlichkeit und eine Hemiparese

Flimmersehen und Visusminderung

Vigilanzminderung und Verwirrtheit

Bei einer 27-jährigen Patientin wurde unter dem Verdacht auf eine multiple Sklerose vor 3 Tagen eine diagnostische Lumbalpunktion durchgeführt. Sie kommt nun zu Ihnen in die Sprechstunde und klagt über heftige Kopfschmerzen mit Übelkeit. Die Beschwerden seien ihr am Vorabend erstmals aufgefallen, heute am Morgen sei es ihr zunächst wieder gut gegangen. Doch hätten die Beschwerden schon bei der Morgentoilette wiedereingesetzt, seien inzwischen unerträglich und mit Übelkeit verbunden. Wie schätzen Sie die Situation ein?

Ein postpunktioneller Kopfschmerz ist wegen der Latenz zwischen Punktion und Einsetzen der Kopfschmerzen wenig wahrscheinlich.

Das Alter der Patientin, die akute Stressbelastung, die Besserung der Kopfschmerzen durch Schlaf und die begleitende Übelkeit lassen an die Erstmanifestation einer Migräne denken.

Es sollte zeitnah eine Computertomographie durchgeführt werden, weil durch die vorangegangene Punktion ein Subduralhämatom aufgetreten sein könnte.

Es sollte unter dem Verdacht auf postpunktionelle Kopfschmerzen ein epiduraler Blutpatch gesetzt werden.

Es sollte bei normalem Untersuchungsbefund eine Schmerztherapie mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR) und Koffein eingeleitet werden.

Welche Veränderung in der Bildgebung kann bei schweren Verläufen eines postpunktionellen Kopfschmerzes nachgewiesen werden?

Subdurale Hygrome

Subarachnoidale Einblutungen

Erweiterungen der inneren Liquorräume

Epidurale Einblutungen

„Empty sella“

Welche Behandlungsmethode ist bei postpunktionellen Kopfschmerzen besonders effektiv?

Hochlagerung der Beine

Koffein 3‑mal 500 mg täglich

Gabapentin 3‑mal 100 mg täglich

Hydromorphon 3‑mal 2 mg täglich

Epiduraler Blutpatch

Eine 32-jährige Patientin hat nach der Entbindung heftigste postpunktionelle Kopfschmerzen entwickelt. Sie fragt nach Behandlungsoptionen. Welches Prozedere würden Sie vorschlagen, wenn Sie die Patientin erstmals am Tag nach der Entbindung beraten?

Behandlungsversuch mit strikter Bettruhe. Solange die Patientin stillen möchte, ist die Einnahme von Medikamenten kontraindiziert.

Es sollte primär die Anlage eines epiduralen Blutpatches erfolgen.

Behandlungsversuch mit Gabapentin 3‑mal 300 mg täglich; bei unzureichendem Ansprechen zusätzlich Hydrocortison 50 mg/Tag für 3 Tage, dann Wiedervorstellung.

Behandlungsversuch mit Bettruhe, nichtsteroidalem Antirheumatikum (NSAR) und Theophyllin. Falls im Verlauf über 3–4 Tage keine Besserung eintritt, epiduralen Blutpatch erwägen.

Behandlungsversuch mit Sumatriptan 2‑mal 100 mg täglich für 3 Tage; falls keine Besserung, bildgebende Diagnostik mit Computertomographie oder Magnetresonanztomographie, um keine Komplikationen zu übersehen.

Durch welche Mechanismen erklärt man sich postpunktionelle Kopfschmerzen?

Verminderte Liquorproduktion

Reflektorische Gefäßspasmen

Aktivierung von Adenosinrezeptoren

Liquorhypovolämie

Blockade serotonerger Stoffwechselschritte

Welche Empfehlungen sollten Patienten befolgen, um in der Folge einer Lumbalpunktion keine Kopfschmerzen zu entwickeln?

Einhalten einer eingeschränkten Bettruhe für 6–12 h

Vermehrte Zufuhr von glukosehaltigen Getränken (Trinkmenge 2–2,5 l)

Prophylaktische Einnahme von Paracetamol 3‑mal 500 mg

Alkoholkarenz für 2 Tage

Es sind keine besonderen Maßnahmen notwendig.

Welcher Verlauf ist typisch für postpunktionelle Kopfschmerzen?

Postpunktionelle Kopfschmerzen halten in der Regel weniger als 2 Tage an.

Postpunktionelle Kopfschmerzen setzen meist innerhalb von 2 h nach der Punktion ein.

Postpunktionelle Kopfschmerzen nehmen bei Valsalva-Manövern an Intensität zu.

Patienten, die nach der Punktion keine Bettruhe eingehalten haben, entwickeln meist einen besonders schweren Verlauf postpunktioneller Kopfschmerzen.

Postpunktionelle Kopfschmerzen nehmen bei Verwendung einer Sprotte-Nadel einen schwereren Verlauf als bei Verwendung einer Quincke-Nadel.

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Kamm, K., Förderreuther, S. Postpunktioneller Kopfschmerz. Schmerz 35, 139–149 (2021). https://doi.org/10.1007/s00482-021-00540-x

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