Aconitine (AC) is well‐known as the main toxic ingredient and active compound of Aconitum species, of which several aconites are essential herbal medicines of Traditional Chinese Medicine (TCM) and widely applied to treat diverse diseases for their excellent anti‐inflammatory, analgesic, and cardiotonic effects. However, the cardiotoxicity and neurotoxicity of AC attracted a lot of attention and made it a favorite botanic poison in history. Nowadays, the narrow therapeutic window of AC limits the clinical application of AC‐containing herbal medicines; overdosing on AC always induces ventricular tachyarrhythmia and heart arrest, both of which are potentially lethal. But the underlying cardiotoxic mechanisms remained chaos. Recently, beyond its cardiotoxic effects, emerging evidence shows that low doses of AC or its metabolites could generate cardioprotective effects and are necessary to aconite's clinical efficacy. Consistent with TCM's theory that even toxic substances are powerful medicines, AC thus could not be simply identified as a toxicant or a drug. To prevent cardiotoxicity while digging the unique value of AC in cardiac pharmacology, there exists a huge urge to better know the characteristic of AC being a cardiotoxic agent or a potential heart drug. Here, this article reviews the advances of AC metabolism and focuses on the latest mechanistic findings of cardiac efficacy and toxicity of this aconite alkaloid or its metabolites. We also discuss how to prevent AC‐related cardiotoxicity, as well as the issues before the development of AC‐based medicines that should be solved, to provide new insight into the paradoxical nature of this ancient poison.

中文翻译：

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乌头碱的心脏功效和毒性：古毒的新前沿

乌头碱（AC）是众所周知的乌头的主要毒性成分和活性化合物其中几种附子是中药的重要草药，因其具有良好的抗炎、镇痛和强心作用而被广泛用于治疗多种疾病。然而，AC的心脏毒性和神经毒性引起了很多关注，并使其成为历史上最受欢迎的植物毒药。如今，AC 治疗窗狭窄，限制了含 AC 草药的临床应用；过量服用 AC 总是会导致室性快速心律失常和心脏骤停，这两者都有潜在的致命性。但潜在的心脏毒性机制仍然混乱。最近，除了其心脏毒性作用之外，新出现的证据表明，低剂量的 AC 或其代谢物可以产生心脏保护作用，并且是附子临床疗效所必需的。与中医的理论一致，即使有毒物质也是强大的药物，因此不能简单地将AC识别为毒物或药物。为了在挖掘 AC 在心脏药理学中的独特价值的同时防止心脏毒性，人们迫切希望更好地了解 AC 作为心脏毒性剂或潜在心脏药物的特性。在这里，本文回顾了 AC 代谢的进展，并重点介绍了这种附子生物碱或其代谢物的心脏功效和毒性的最新机制发现。我们还讨论了如何预防 AC 相关的心脏毒性，以及在开发基于 AC 的药物之前应该解决的问题，以提供对这种古老毒物的矛盾性质的新见解。因此，不能简单地将 AC 确定为毒物或药物。为了在挖掘 AC 在心脏药理学中的独特价值的同时防止心脏毒性，人们迫切希望更好地了解 AC 作为心脏毒性剂或潜在心脏药物的特性。在这里，本文回顾了 AC 代谢的进展，并重点介绍了这种附子生物碱或其代谢物的心脏功效和毒性的最新机制发现。我们还讨论了如何预防 AC 相关的心脏毒性，以及在开发基于 AC 的药物之前应该解决的问题，以提供对这种古老毒物的矛盾性质的新见解。因此，不能简单地将 AC 确定为毒物或药物。为了在挖掘 AC 在心脏药理学中的独特价值的同时防止心脏毒性，人们迫切希望更好地了解 AC 作为心脏毒性剂或潜在心脏药物的特性。在这里，本文回顾了 AC 代谢的进展，并重点介绍了这种附子生物碱或其代谢物的心脏功效和毒性的最新机制发现。我们还讨论了如何预防 AC 相关的心脏毒性，以及在开发基于 AC 的药物之前应该解决的问题，以提供对这种古老毒物的矛盾性质的新见解。人们迫切希望更好地了解 AC 作为心脏毒性剂或潜在心脏药物的特性。在这里，本文回顾了 AC 代谢的进展，并重点介绍了这种附子生物碱或其代谢物的心脏功效和毒性的最新机制发现。我们还讨论了如何预防 AC 相关的心脏毒性，以及在开发基于 AC 的药物之前应该解决的问题，以提供对这种古老毒物的矛盾性质的新见解。人们迫切希望更好地了解 AC 作为心脏毒性剂或潜在心脏药物的特性。在这里，本文回顾了 AC 代谢的进展，并重点介绍了这种附子生物碱或其代谢物的心脏功效和毒性的最新机制发现。我们还讨论了如何预防 AC 相关的心脏毒性，以及在开发基于 AC 的药物之前应该解决的问题，以提供对这种古老毒物的矛盾性质的新见解。