世界睡眠日｜孙洪强教授专访：结合新推荐与新证据，谈镇静催眠药的停药和换药

专家简历

孙洪强 教授

• 医学博士，主任医师，教授，博士生导师

• 北京大学第六医院副院长

• 北京大学精神卫生研究所副所长

一般情况下，镇静催眠药在换药或者停药之前，需要做全面的评估，主要涉及药物疗效、副作用如日间功能损害、患者身体状况、用药时长等。

换药的指征包含多个方面，一是疗效欠佳，服药后失眠症状没有明显改善；二是药物不良反应，如白天过度思睡、影响社会功能；三是患者因身体原因不能耐受，如患者患有睡眠呼吸暂停，使用镇静催眠药会导致其症状加重；四是一种药物服用时间过长，甚至超过半年。不同镇静催眠药的药理学特性不同，换药的方法也有所差异，但大部分镇静催眠药需要缓慢的交叉换药。

停药的指征一般只有一个，即停药后，如遇到相关应激事件患者能否继续维持正常睡眠。停药时也需缓慢停药，特别是苯二氮䓬类药物(BZDs)。

目前临床上应用的镇静催眠药主要包括苯二氮䓬受体激动剂(BZRAS)、具有镇静作用的抗抑郁药、其他药物(第二代抗精神病药，如喹硫平、奥氮平等)。具有镇静作用的抗抑郁药没有依赖性，因此换药和停药方法跟BZRAS不一样。一些新型药物如双食欲素受体拮抗剂(DORA)，停药换药时建议参考最新的文献证据和相关使用经验。

 

 

• 镇静催眠药的类型：尤其应重点考虑苯二氮䓬受体激动剂；

• 服药剂量及使用时长：一般而言，用药剂量越高、时间越长，戒断症状的发生风险越高，换用其他镇静催眠药的难度也越大； 

• 既往停药史：是否曾出现戒断症状/撤药反应，症状严重程度如何；

• 是否存在躯体/精神障碍方面合并症：如心脑血管疾病、抑郁障碍和焦虑障碍等精神疾病；

• 当前用药情况：包括是否联用多种镇静催眠药，如有减停药物时需更加谨慎；

• 社会心理因素：如人格特点、应对方式、社会支持系统等；

• 减停药物的场所：药物依赖程度严重的患者建议在住院环境下进行；基本无药物依赖或程度较轻的患者可在门诊减停，但需观察患者是否出现停药症状及其严重程度，如有应及时干预。

 

某些患者服用镇静催眠药后存在日间功能损害，您认为这种情况是否考虑换药？换药后能否帮助患者恢复正常的日间功能?

 

失眠患者的日间功能损害，尤其是镇静催眠药是否加重日间功能损害，是患者和家属特别关注的问题，也是临床医生格外重视的问题。对于因日间功能损害的换药，应从以下三方面评估和考量：首先是患者在服药前有无日间功能的损害，以便于鉴别是否是药物引发的不良事件；二是患者既往服药史，过往服用的哪些药会导致日间功能损害，以供借鉴；三是结合患者需求、镇静催眠药的药理机制和半衰期决策新的药物选择，建议如下：

• 如果患者对日间功能的需求比较高，尽量选择半衰期短的BZRAS，比如非BZDs，如唑吡坦、佐匹克隆等；

• 如果同时还想维持更长时间的睡眠，可以适当地选择半衰期稍长的非BZDs，如右佐匹克隆，以及苯二氮䓬受体选择性部分激动剂地达西尼，目前研究显示其半衰期相对适中，既可以维持充足的睡眠，又不会引起日间功能损害；

• 如果还想更久的睡眠维持时间，可以选择半衰期更长的BZDs，如劳拉西泮、艾司唑仑等。

还需提醒的是，虽然镇静催眠药的半衰期越长，对日间功能的影响也越大，但也需视患者具体情况而定。综合来看，需要评估日间功能损害属于共性问题还是个体化问题。简而言之，在选择更换镇静催眠药时，既要基于指南，也要结合个体化情况。

 

结合《指导意见》及您个人的临床经验，可否简要介绍不同镇静催眠药之间的换药方法？

起始药物为BZDs的患者，一般建议缓慢停药或交叉换药；但如果其半衰期约1-2h，可以直接停药或换药。起始药物为具有镇静作用的抗精神病药或抗抑郁药(如曲唑酮、米氮平、喹硫平等)的患者，虽然该类药物没有依赖性和戒断症状、但是会有撤药症状，因此也需缓慢停药和交叉换药。

一般来说，缓慢停药或交叉换药的时间根据药物半衰期而定，通常是每隔几天减量一次，整体持续1-2个月的时间。

值得注意的是，交叉换药由于存在药物的重叠，故需要注意前后两种药物之间的药物相互作用风险，此时风险较低的药物有一定优势。例如，BZDs或非BZDs一般均由CYP450进行代谢，地达西尼主要经黄素单氧化酶(FMO)来代谢，与其他镇静催眠药发生相互作用的风险更低，可作为安全换药的选择。

 

除了充分考虑人群层面的数据和指南推荐之外，失眠的药物治疗还需个体化，根据每名患者的具体情况制定更精准的治疗决策。

 

此外，针对患者及其家属的科普宣教也很重要，对于失眠障碍的患者，还需特别强调失眠首选的治疗方法是失眠的认知行为治疗。对换药或减停药有顾虑的患者和家属有针对性地介绍戒断症状可能出现的时间及症状表现，让他们提前做好心理建设，有助于整个换药或减停药的顺利进行。

还可以做一些“睡眠心理健康教育”方面的普及，例如定期锻炼及规律生活、避免饮酒催眠、睡前吸烟等。

最后，还应督促患者规律复诊，如遇到自己不能解决的问题或者出现不耐受的症状体验，及时向医生寻求帮助。

结语

随着失眠发生率的日益升高，镇静催眠药的合理使用、换药及减停药已经成为重要的公共卫生问题。由于大多数镇静催眠药存在日间功能损害，且具有一定的依赖性或成瘾性，突然停药或换药存在戒断反应风险，因此在计划换药或者减停药之前，应从药物疗效、副作用、患者身体情况、心理状态、既往用药史等多方面综合评估，同时结合指南、最新文献证据等制定个体化的换药或减停药策略。随着循证医学证据的不断更新、创新镇静催眠药的不断问世，有望为众多失眠患者探索出更科学和更多的换药或减停药的选择。

——内容根据孙洪强教授的访谈发言整理

参考文献

1. Watson NF, Benca RM, Krystal AD, McCall WV, Neubauer DN. Alliance for Sleep Clinical Practice Guideline on Switching or Deprescribing Hypnotic Medications for Insomnia. J Clin Med. 2023 Mar 25;12(7):2493. doi: 10.3390/jcm12072493. PMID: 37048577; PMCID: PMC10095217.

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