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杨向东教授：SGLT2i中国专家共识四大板块亮点内容教你如何轻松应对临床用药难题
导读
Introduction
慢性肾脏病（CKD）是一类严重威胁人类健康的疾病。2018-2019年我国成人CKD患病率为8.2%[1]。CKD是进展性疾病，一旦进展至终末期肾脏病（ESKD），患者需要接受透析或肾移植等肾脏替代治疗，给家庭和社会带来沉重负担。因此，延缓CKD进展是CKD临床管理中的核心内容之一。
近年来有关CKD患者的肾脏保护研究有了重要进展，其中钠‑葡萄糖转运体2抑制剂（SGLT2i）的问世为CKD治疗提供了新的重要手段。为了更好地将相关的循证证据应用于临床实践，帮助广大医师在CKD管理中合理、规范地使用SGLT2i，《钠‑葡萄糖转运体2抑制剂在慢性肾脏病患者临床应用的中国专家共识（2023年版）》（以下简称“共识”）应运而生[2]。共识内容涵盖SGLT2i建议使用人群、使用前不良反应风险评估、联合用药建议以及使用过程中的不良反应监测和处理等，有效解决了临床中应用SGLT2i的难题。
杨向东 教授
医学博士，主任医师、山东大学教授、博士（后）生导师
山东大学齐鲁医院肾内科主任、血液透析中心主任
亮点一
哪些CKD患者适用SGLT2i？共识帮你明确！
推荐意见
建议对 eGFR≥20ml/min/1.73m2的成人CKD 患者（伴或不伴T2DM）使用SGLT2i*。
优先建议下列成人CKD患者使用SGLT2i：
（1）有中度危险及以上 CKD 进展风险的患者（参照2012 KDIGO CKD进展风险分层）；
（2）有发生心血管（CV）事件的高危因素；
（3）伴心力衰竭（不论射血分数水平）。
建议对血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）不能耐受的患者可单独使用SGLT2i。
以肾脏结局为主要终点的临床研究DAPA‑CKD、EMPA‑KIDNEY进一步评估了SGLT2i的肾脏保护作用[3,4]。DAPA‑CKD研究入选伴或不伴T2DM的CKD患者（n=4304，32.5%不伴T2DM），eGFR 25~75 ml/min/1.73㎡，尿白蛋白肌酐比值（UACR）为200~5000mg/g，主要复合终点是ESKD、eGFR持续下降至少50%、肾病或心血管疾病死亡，中位随访2.4年，研究结果显示，与安慰剂相比，达格列净治疗组患者的心肾复合终点事件发生风险下降39%（HR=0.61，95%CI 0.51~0.72，P<0.001），肾脏特异性复合终点风险下降44%（HR=0.56，95%CI 0.45~0.68，P<0.001），全因死亡风险降低31%（HR=0.69，95%CI 0.53~0.88，P=0.004）[3]。EMPA‑KIDNEY 研究入选伴或不伴T2DM的CKD患者（n=6609，54.0%不伴T2DM），eGFR 20~ <45 ml/min/1.73㎡，或eGFR 45~ <90 ml/min/1.73㎡且UACR≥200mg/g，主要复合终点为ESKD、eGFR 较基线持续下降至少40%、肾病或心血管疾病死亡，随访2年，研究结果显示，与安慰剂相比，恩格列净治疗组主要复合终点风险下降28%（HR=0.72，95%CI 0.64~0.82，P<0.001），全因住院率下降14%（HR=0.86，95%CI0.78~0.95，P=0.003），终点事件风险下降与有无糖尿病、基础eGFR水平无关[4]。
亮点二
如何合理使用SGLT2i？共识教你用药前评估不良反应风险！
推荐意见
建议使用 SGLT2i 前对患者的血容量及血压情况进行评估。对有低容量风险或已存在容量不足的患者，先纠正容量不足，减少利尿剂剂量，再考虑使用 SGLT2i。
建议T2DM伴CKD患者使用SGLT2i前评估低血糖及酮症酸中毒风险：
（1）已使用其他降糖药物治疗的T2DM伴CKD患者，特别是联合使用胰岛素、磺脲类、格列奈类药物者，使用SGLT2i前建议评估低血糖风险；
（2）T2DM患者使用SGLT2i前建议评估酮症酸中毒的风险，对糖尿病伴酮症酸中毒高风险的患者应谨慎使用SGLT2i。
建议使用SGLT2i前评估有无泌尿、生殖道感染的高危因素。
亮点三
SGLT2i如何与其他药物联用？共识给出SGLT2i联合用药建议
推荐意见
建议在ACEI/ARB治疗的基础上联合使用SGLT2i。
对伴T2DM的CKD患者，SGLT2i可与ACEI/ARB、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）联用。
目前已完成的关于SGLT2i心肾保护作用的主要临床试验多是在ACEI/ARB类药物治疗的基础上联用SGLT2i，并获得额外的心肾保护作用。DAPA‑CKD研究的分层分析结果显示，无论基线使用或不使用心血管药物（主要是RAASi，其他还有钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、抗血小板和降脂药物），达格列净治疗组均观察到一致的心肾保护获益，且不增加严重不良事件风险[5]。此外，FIDELIO‑DKD和FIGARO‑DKD研究均纳入了CKD合并T2DM患者，所有受试者均联合使用RAASi，其中4.6%~8.5%的受试者（共877例）联合使用了SGLT2i[6,7]。FIDELIO‑DKD和FIGARO‑DKD及汇总分析FIDELITY研究共同证实，ACEI/ARB、SGLT2i以及nsMRA这三类药物在CKD合并糖尿病患者中的肾心保护有叠加作用[6-8]。
亮点四
如何防治SGLT2i的药物不良反应？共识有锦囊！
推荐意见
*注：达格列净说明书：（1）起始用于eGFR≥25 mL/min/1.73 ㎡ CKD人群；eGFR < 25 mL/min/1.73 ㎡不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低eGFR下降、ESKD、CV死亡和心衰住院（hHF）风险；（2）不建议将本品用于eGFR < 45 mL/min/1.73 ㎡的T2DM成年患者以改善血糖控制。
知识点小调研
参考文献：
补充声明: 本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的
审批编号：CN-127812 过期日期：2024-6-20