【麻醉生存手册】成人哮喘患者的麻醉（一） 术前评估篇

术前评估

时机和目标 — 我们在择期手术前至少一周对哮喘患者进行评估，以便必要时有足够时间对治疗方案进行调整，特别是计划的手术操作有较高术后肺部并发症风险的患者。术后肺部并发症最常见于胸腔手术、上腹部手术、开放性主动脉瘤修复术、神经外科手术和头颈部手术后。

术前准备的目的是优化治疗方案，降低围术期肺部并发症的风险。对于哮喘控制良好的患者，这类并发症的风险较低，而哮喘控制不佳者则风险增加。哮喘患者在手术时不应有哮鸣。

临床评估

哮喘严重程度及控制情况 — 术前评估时患者提供的病史有助于确定哮喘的严重程度和控制情况，并能帮助预测围术期支气管痉挛风险。除了完整的术前病史外，在术前评估中还应着重了解的病史包括：

●患者自觉哮喘严重程度

●过敏和特应症

●哮喘药物的使用

●诱发因素

●使用短效β2受体激动剂治疗的频率

●住院史和/或急诊就诊史

●严重发作时气管插管的病史

●口服糖皮质激素的使用频率和最近期使用情况

●近期上呼吸道感染(upper respiratory infection, URI)、窦感染，咳嗽或发热

●基线和目前的呼气峰流速(peak expiratory flow rate, PEFR)或第一秒用力呼气容积(FEV1)

近期上呼吸道感染

哮喘伴URI患者的麻醉和择期手术时机较难确定，要根据哮喘的严重程度、控制情况，以及延期手术所带来的影响来判断。URI后气道高反应性可能持续2-6周。但1996年一项回顾性研究发现，有近期URI但哮喘控制良好的患者，术中支气管痉挛发生率未增加。

术前检查

肺功能检查–呼气峰流速(PEFR)和肺量计检查是两种常用于评估哮喘患者肺功能的方法。PEFR可以在家或入院前检查门诊使用手持峰流速仪测定，并且许多中到重度哮喘患者用其自我监测。峰流速大于80%预计值说明哮喘控制良好。但PEFR变化很大，测量一次可能难以评估气道阻塞的程度。PEFR≤80%预计值时，通常应采用肺量计检查进一步评估，除非已知该检测值表示患者病情控制良好。

肺量计检查用于门诊监测哮喘，特别是FEV1和FEV1与用力肺活量(forced vital capacity, FVC)之比。患者哮喘控制情况存疑，或者哮喘患者手术有很高风险(如上腹部、胸腔或心脏手术)时，术前应行此检查。当哮喘控制良好时，FEV1大于80%预计值。

●实验室检查–术前血液检查的指征与无哮喘患者相似。然而，使用大剂量β2肾上腺素受体激动剂可能导致低钾血症、高血糖和低镁血症，因此使用大剂量这类药物的患者应在术前进行这些指标的检测。

●动脉血气分析–术前并不需要常规进行动脉血气分析，但在急性哮喘发作时可能有用。

●心电图–应按照美国心脏病学会/美国心脏协会(American college of cardiology/American heart association, ACC/AHA)2014年推出的关于非心脏手术患者围术期心血管评估和管理的相关指南进行心电图检查。一些早期研究评估过哮喘急性发作期的心电图变化，但未发现哮喘特异性改变；所有改变都会在发作缓解后恢复正常。

●胸片–胸片可以显示出肺过度充气的改变(如膈肌平坦)，但如果患者没有报告呼吸困难、咳嗽或发热，或是在胸部检查时没有听到哮鸣音或湿啰音，则不需要常规进行胸片检查。

术前药物管理

维持用药 — 哮喘患者应继续其常规药物治疗直至手术当天(含手术日)，但茶碱例外，应在手术前一晚停用。研究显示，继续使用吸入性药物(包括吸入性糖皮质激素)降低了术后肺部并发症发病率。

控制欠佳哮喘的治疗 — 对于哮喘控制欠佳并且因为高风险手术而需要气管插管的患者，我们建议在术前补充一个疗程的糖皮质激素。通常为泼尼松40mg，一日1次，持续5日。无法耐受口服方案者，也可静脉输注氢化可的松(100mg，每8小时1次)。为此，高风险手术包括胸腔手术、上腹部手术、开放性主动脉瘤修补术、神经外科手术和头颈部手术。

一项前瞻性研究纳入了未经治疗的严重支气管痉挛住院患者，发现口服5日类固醇治疗联合5日吸入短效β2受体激动剂比这两种药物单用可显著减少插管后支气管痉挛。其他研究探讨了接受全身性糖皮质激素治疗的哮喘患者围术期并发症发病率。特别是研究发现术前使用全身性糖皮质激素治疗并未增加术后感染、伤口感染、伤口愈合延迟或哮喘发作。

应激剂量类固醇 — 患者使用口服或大剂量吸入性糖皮质激素后，在麻醉和手术期间可能发生下丘脑垂体轴(hypothalamic pituitary axis, HPA)抑制及肾上腺(皮质)功能不全。

对于肾上腺抑制可能性高的患者，应依据手术预期应激的程度补充糖皮质激素。

对于使用高剂量吸入性糖皮质激素的患者，症状性肾上腺抑制或急性危象的风险似乎极小。但对于已使用吸入性氟替卡松>750μg/d或其他吸入性糖皮质激素>1500μg/d的患者，应在诱导麻醉前接受应激剂量类固醇。