​【麻醉科5分钟速查】Whipple术

一．概述

Whipple术，可用于切除胰腺癌，内分泌肿瘤，十二指肠、肝胰管壶腹部或胆总管的肿瘤，药物治疗无效的慢性胰腺炎及胰腺外伤。

胰腺癌多发生于外分泌腺导管系统的上皮细胞。组织学上，大多数胰腺癌属于腺癌，具有不同程度合成黏蛋白的功能;60%~70%的胰腺癌发生于胰腺头部。

·尽管化疗有了一定的进展，但手术切除仍是治愈胰腺癌的可能方法。然而，胰腺癌的发现通常较晚，发现时很可能已有局部转移，因此不管采用什么治疗方式，其长期预后往往较差。放化疗通常作为手术切除的辅助治疗手段。

-Whipple手术包括完整切除:胃窦(远端胃部分)；胆囊；胰头；十二指肠；近端空肠；局部淋巴结。

-重建的吻合包括:胰腺和空肠(胰空肠吻合)；肝管和空肠(肝管空肠吻合)；胃和空肠(胃空肠吻合)。

-通常需放置胃造瘘和空肠造瘘管，以促进胃排空和方便肠内营养。

二．麻醉目标/指导原则

●伴有重要合并症(高龄、吸烟、肥胖、高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉疾病、营养不良)的患者人群:改善术前合并症，以促进术后恢复。

●有效的镇痛(首选硬膜外阻滞)。

●术毕拔除气管导管。

●维持正常的血容量。

●术后在加护病房监护48 h。

●急性胰腺炎患者可能有败血症、严重低血容量、呼吸系统并发症(ARDS、胸腔积液)和低钙血症。

三、术前评估

症状

●取决于手术治疗的基础疾病。

●胰腺癌的症状通常不典型，可包括恶心、厌食、黄疸、体重减轻以及腹部疼痛。其他少见的症状包括腹泻、脂肪泻、糖耐量异常以及抑郁。

●如果病理为神经内分泌肿瘤或类癌，可能会有面部潮红、晕厥发作、腹泻和喘鸣。

病史

●取决于手术治疗的基础疾病。

●胰腺癌常由于不明确的症状、腹痛和黄疸而进行检查时被发现。

●仔细评估合并症、营养和功能状况。

体格检查

●不具备特异性。

诊断检查与说明

●肝功能检查、肌酐、前白蛋白。

●全血细胞计数、PT/APTT

●如使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或存在肾功能不全，应监测电解质。

●螺旋 CT扫描(肿瘤大小、累及的血管、腹膜和肝脏转移)。

●上消化道内镜检查，或者同时行ERCP。

●存在合并症时，进行其他检查(血栓弹力图、ECG、X线胸片、超声心动图、运动负荷试验、肺功能检查)

四、术中监护

麻醉选择

●气管插管全身麻醉。

●硬膜外置管(T6~T10，取决于切口)用于术后镇痛:需排除禁忌证，检查术前用药情况(中草药、氯吡格雷、低分子肝素或其他影响凝血的药物)，考虑术前PT/APTT/INR或其他凝血功能检查(血栓弹力图、血小板功能分析)。预防术后下肢静脉血栓、血管重建时的术中肝素化等预防血栓治疗不是硬膜外置管的禁忌证，

监测

●标准ASA 监护。

●动脉置管。

●无创心排血量监测:基于脉搏波形分析[每搏输出量变异率SVV或降主动脉血流多普勒测定]，可有助于评估血流动力学和血容量(需意识到每种技术具有各种的局限性)。

●2根粗的静脉通路(14/16G)，以备容量复苏。不需常规行中心静脉穿刺，除非外周静脉较差。

麻醉诱导/气道管理

标准诱导技术；可调整给药策略以维持血流动力学平稳，预防误吸。带套囊的气管导管有助于保护气道，并可在手术牵拉压迫肺时(降低呼吸道顺应性)实施正压通气。

维持

●避免使用氧化亚氮

●可能需要放置鼻胃管。

●容量:Whipple术创伤大，肠道和内脏切除复杂;术中可有大量的不显性失水。应仔细监测血容量。

●术中可持续硬膜外给予局麻药/阿片类药物混合液。

●胰腺操作时可能发生高血糖，应定期监测血糖。

拔管/苏醒

●标准拔管条件。

●拔管后检查感觉-运动功能，评估硬膜外穿刺部位，以判断硬膜外镇痛的效果和有无并发症。

五、临床要点

●Whipple手术是肠道和内脏切除的大手术，可能需要大量的血液制品和进行液体复苏。

●即使成功切除，胰腺癌总的长期生存时间仍很低(中位生存时间为20~25个月)。

●术前体质指数(BMI)和身体脂肪分布是预后的预测因素。

●术后早期高血糖和血糖水平的大幅波动是预测因素。

●患者易发生迟发性下肢静脉血栓。