随着互联网、智能手机和移动网络的普及，基于互联网和手机App的临床试验应运而生。这两类试验具有不同于传统临床试验的优势，也面临独特的挑战，包括在获取知情同意方面。
《新英格兰医学杂志》（NEJM）在一篇综述中总结了不断变化的临床研究和随之变化的知情同意方式。我们上次介绍了基于互联网的临床试验和电子知情同意（参见《新型临床研究，新型知情同意 | NEJM综述》），此次介绍基于手机App的临床试验和视频知情同意。阅读全文翻译，请访问《NEJM医学前沿》官网、APP或点击微信小程序图片。
使用智能手机进行的健康研究使研究者能够接触到广大群体，包括可能不在研究中心附近的参与者。全球移动设备用户已超过全球人口（＞70亿），而智能手机在手机总销量中占了大部分。发展中国家一半以上的人口拥有移动设备，接入全球互联网的移动设备已超过台式电脑。因此，手机App后续推动了临床和群体健康研究。基于移动App的研究有诸多优点。其中最主要的是，研究中的全部或大部分操作可通过智能手机进行——从获得知情同意到收集数据。智能手机的一个强大特点是包含多个传感器，例如加速度计、GPS、摄像头和麦克风，可用于被动或主动收集数据（例如，6分钟步行试验），而不需要参与者到研究机构接受测试。事实上，在真实世界中，人们全天随身携带的设备使我们可以频繁、持续收集数据，这使得研究数据更加丰富，也增加了我们获得新知的可能性。智能手机还成为导入和汇总各种健康数据的枢纽，例如来自其他移动App、可穿戴设备（例如健身追踪器和智能手表）和联网的医疗设备的数据。此外，大多数智能手机用户全天携带设备，并且每小时多次操作，这使我们有机会开展互动程度更高的研究，例如报告和追踪症状或者测试行为干预措施。另一方面，在智能手机上进行健康研究和获取知情同意也面临独特的挑战和限制。最重要的限制是未能面对面确认身份。例如，一人登录App并确认身份，而另一人携带该设备。因此，基于移动App的研究最适合可采用电子同意方式的低风险研究。智能手机的屏幕小，这给电子同意过程带来了相当大的挑战，因为需要多屏才能显示全部内容。然而，手机的交互特性和多媒体能力使其具备了纸质知情同意书所不具备的优点，例如可使用图形和动画、解释性音频和视频、链接更多信息以及交互式测验（确保参与者理解其中内容）。虽然人们对智能手机和移动技术越来越熟悉，但不同群体的熟悉程度并不一致。这会导致参与者下载App以及完成知情同意过程和研究任务的能力不一致，进而导致选择偏倚。更大的一个伦理挑战是，有些群体无法承担智能手机和联网成本，或者其所处环境没有联网，这样就无法参与基于智能手机的研究。在基于移动App的研究和知情同意过程中，另一个关键挑战是数据安全和隐私。现代智能手机具有超过大多数计算机的安全特性，因为可以设置指纹、面部解锁等基于生物特征的解锁方式，而且可进行数据加密。手机识别号和GPS位置涉及隐私方面的风险，应努力避免这些风险。跨过使用手机和旅行产生了更多问题，因为大多数国家都在健康数据跨越国界方面制定了法规；因此，在知情同意过程中，应清楚说明谁可以使用研究中的移动App，以及当持有人进行国际旅行时该移动App可否使用。在基于移动App的研究的历史上，一个重大事件发生在2015年3月，当时Apple iOS平台发布了5个经机构审查委员会批准，使用ResearchKit设计，用于开展研究的移动App；它们分别是MyHeart Counts（心血管疾病）、mPower（帕金森病）、Gluco-Success（2型糖尿病）、Asthma Health（哮喘）和Share the Journey（乳腺癌）。MyHeart Counts在发布后24小时内纳入了超过10,000名参与者，全部5项研究在最初7个月内纳入的参与者总人数超过70,000名。开源ResearchKit平台是一个软件工具包，研究者可通过其设计医学研究App。ResearchKit包括一个电子同意过程（图1），可多屏动画展示相关内容，应用可视化同意过程。ResearchKit最初仅限于苹果手机用户，但之后安卓操作系统也有了类似软件工具（例如，ResearchStack）。![]()
通过MyHeart Counts研究的初步数据，我们可以看出基于移动App的研究面临的挑战和具备潜力。在面临的挑战方面，做出同意的群体主要是年轻人（中位年龄为36岁）和男性（82%）。此外，虽然在7天内完成6分钟步行试验的人数接近5,000（超过之前的此类研究对列），但这一人数在同意参与研究的总人数中只占10%。在具备的潜力方面，对20,000多名参与者的活动数据进行聚类分析之后，研究者观察到与参与者的心血管健康状况相关的独特活动模式，例如频繁地从非活动状态转变为活动状态。这些结果需要前瞻性纵向评估。移动网络和设备的普及预示着研究者可以更好地开展个体和群体健康研究。人们可以更便捷地参与研究并提供数据，研究者可以触及更广泛的人群并且更深入地了解个体活动。来自此类研究的“大数据”极为丰富，有可能增进我们对健康和疾病的了解。2013年，印度最高法院对一起案件做出裁决，该案件反映出参与临床试验的患者基本不理解或完全不理解他们正在参与一项研究试验，也不理解试验的性质；在裁决中，法庭建议对知情同意过程进行录像，后来这一建议成为了指令。2014年初，印度卫生当局发布10页指南文件，就知情同意过程的录像事宜做出说明。在繁忙的临床环境中对知情同意过程进行录像并不容易。它需要安静的房间，大小足以容纳至少4人：潜在参与者、研究者、见证人（如果参与者不识字）以及1名摄像师。如果招募儿童参与者，房间还要容纳其他家庭成员。对知情同意过程进行录像时，首先要请参与者口头同意录像，之后双方讨论并在这一过程中录像，这导致一些研究需要分多次完成这一过程，特别是当参与者需要其家人讨论时。每个视频都需要进行质量检查，这需要研究团队投入更多时间并配置备用设备，因为如果视频不清晰或设备故障，将需要重复知情同意程序，进而延误参与者招募工作。数字存储费用与临床试验成本相比并不昂贵，但在存储位置（例如云存储）、备份、加密级别和访问方面有诸多考虑因素。对知情同意过程进行录像还需要考虑两个伦理问题。根据该指令，只有同意录像的参与者才可参与临床试验。这样可能出现以下问题，即使潜在参与者理解获益和风险，并且愿意参与此项研究，但由于宗教、文化或社会原因，他们不愿意被录像，进而导致参与度不足。笔者的经验是，录像确实导致一些符合入选条件的人员拒绝参与试验，降低这一可能性的方法是研究团队仔细做出解释，以及请参与其他研究的参与者讲述自己的经历。尽管有这些办法，因拒绝录像而被排除出试验仍然不符合公平原则。在印度卫生当局2015年8月发布的修正案中，与人类免疫缺陷病毒和麻风病相关的试验仅允许录音，这一定程度上解决了上述问题。另一个未解决的问题是保密性，我们需要明确哪些人（研究团队、机构、机构审查委员会成员、监管或法律机构）可以观看视频，参与者是否有权拒绝某一机构观看视频，以及在研究期间或之后何时可以拒绝其观看。总之，对知情同意过程进行录像有一个值得称道的目的，即确保更好地实施这一过程，减少参与者不了解研究目的以及风险和获益的情况。这一工作需要规划、新方案和大量资源，但有资源的情况下，还是可行的。录像所需的成本、其复杂性和准备工作也意味着在某些急救治疗和公共卫生研究中并不可行。总体而言，尽管录像的目的是保护弱势群体，但所需资源和机会成本要求监管机构仔细考虑可从中获益的群体、环境和研究设计。参考文献
Grady C, Cummings SR, Rowbotham MC, et al. Informed consent. N Engl J Med 2017; 376:856-867.
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