要想看懂骨代谢报告单，得先搞明白3个“为什么”

原创边平达医学界内分泌频道

*仅供医学专业人士阅读参考

浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第58篇与骨质疏松症防治相关的文章。

近期，常收到一些基层医生的微信，要我给他们解读一下骨代谢报告单。骨代谢检测是骨质疏松治疗的主要检查，正确解读骨代谢报告是骨质疏松规范治疗的前提。

图1 一位81岁老年女性的骨代谢报告单

从近年来的学术交流来看，国内绝大多数省市的骨代谢报告与上述这张报告类似。在这张骨代谢五项报告中，25-羟基维生素D和甲状旁腺素均属于骨代谢调控激素，两者呈负相关，即当维生素D不足时，甲状旁腺素可升高，骨质丢失加快。而在积极补充维生素D（如肌注维生素D₂注射液）后，随着血清25-羟基维生素D水平的提高，血清甲状旁腺素水平可明显下降^[1]。下面主要谈一谈如何来解读剩下的3项骨转换指标。

图源网络

为什么要优先选择血清CTX来判断骨质丢失快慢？

已有研究表明，I型胶原羧基端肽β特殊序列（CTX，骨吸收标志物）、总I型胶原氨基端前肽（P1NP，骨形成标志物）和N端骨钙素（OC，骨形成标志物）三者之间呈中度正相关，且均与骨密度呈负相关^[2]，因此理论上讲，可以选择其中任何一个指标来判断骨质丢失快慢。

但在临床上一般首选血清CTX，再兼顾血清P1NP和OC来分析一个人的骨代谢状况。之所以首选CTX，是因为绝经后女性骨吸收增快，CTX明显增高（当然此时骨形成也增快，血清P1NP和OC水平也增高）；之所以要兼顾血清P1NP，主要是因为血清CTX易受到抽血时间和进餐的影响，而血清P1NP相对比较稳定^[3]，因此一般建议清晨空腹测骨代谢标志物。

为什么要选择绝经前的参考值范围？

这位81岁老年女性患者的血清CTX是612.2pg/ml，但其参考值有两个（绝经前＜573.0pg/ml，绝经后＜1008.0pg/ml）。很多人（包括一些知名专家）认为，此人是81岁的绝经后女性，当然要看绝经后标准，也就是说这位老年女性的血清CTX水平是正常的，其实这种看法是错误的。

在血清CTX产品说明书中（见图2）记录了254例绝经前和429例绝经后女性血清CTX的平均值和标准差（SD），而平均值+2SD是制定参考值上限的方法。绝经后女性由于其体内雌激素水平低下，破骨细胞活性明显增加，其血清CTX均值（556pg/ml）明显高于绝经前（299pg/ml），因此不能作为参考值。

图2 血清CTX的产品说明书（部分截图）

血清CTX的参考值范围要看绝经前女性的（即＜573.0pg/ml），因而该老年女性患者的血清CTX水平其实是高的。同样道理，血清P1NP的参考值范围也要看绝经前的（15.10-58.60ng/ml）。可见，血清CTX、P1NP的绝经后的参考值，应该从骨代谢报告单上去掉，否认容易误导临床医生。

为什么要以血清CTX 300 pg/ml作为高、低转换的分界点？

很多医生认为，既然报告单上有参考值范围，就以参考值上限来判断就可以啦，如果CTX超过573.0pg/ml即是高转换，否则就是低转换。这其实是不妥的。

上海的一项研究表明，女性血清CTX均值从绝经后开始迅速升高到470pg/ml左右（见图3），而骨质疏松的治疗目标就是把骨转换水平降至绝经前水平（即小于300pg/ml）。因此，应以CTX 300pg/ml（或参考值上限的一半）作为高、低转换的分界点^[4-5]。

图3 成年女性血清CTX的变化趋势

我们曾经调查了100例绝经后女性，发现血清CTX＞1008pg/ml仅为3例，CTX＞573pg/ml为35例，CTX＞300pg/ml为80例。由此可见，如以CTX＞1008pg/ml作为标准，则很少能找到不正常的患者，就会误认为骨转换标志物检测的临床价值不大；如以CTX＞573pg/ml作为标准，则至少找出了骨质丢失明显增快的患者；事实上，血清CTX＞300pg/ml（约80%）的患者都需要接受抗骨质疏松治疗。

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参考文献：

[1]李芳渊，张潞潞，金琳琳，等. 维生素D2注射液对老年女性维生素D缺乏患者血清甲状旁腺激素的影响[J].浙江医学，2021，43（23）：1231-1233.

[2]边平达，应奇峰，李秀央，等. 80岁以上高龄老人骨密度与骨转换标志物的相关性研究[J].中华内分泌代谢杂志，2014，30（3）：206-209.

[3]Shetty S，Kapoor K，Bondu JD，et al. Bone turnover markers: Emerging tool in the management of osteoporosis[J].Indian J Endocrinol Metab，2016，20(6):846-852.

[4]Hu WW，Zhang Z，He JW，et al. Establishing reference intervals for bone turnover markers in the healthy Shanghai population and the relationship with bone mineral density in postmenopausal women［J］.Int J Endocrinol，2013:513925.

[5]Eastell R，Garnero P，Audebert C，et al. Reference intervals of bone turnover markers in healthy premenopausal women:results from a cross-sectional European study[J].Bone，2012，50(5):1141-1147.

本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨浙江省人民医院边平达主任
责任编辑丨曹前

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