【姚氏麻醉学】妊娠期高血压疾病

患者，女性，39岁孕29周，G1P0,因血压升高(182/111 mmHg)、头痛以及蛋白尿(24小时尿蛋白6g)入院治疗。

疾病与鉴别诊断

1.妊娠期高血压如何分类？

2.什么是先兆子痫？

3.什么是重度先兆子痫？

4.什么是子痫？

5.先兆子痫的并发症有哪些?

术前评估与准备

1.先兆子痫患者首先需要进行的实验室检査有哪些？

2.先兆子痫患者重要的常规监测有哪些？什么时候行中心静脉压监测？

3.什么情况不用考虑孕龄大小，必须立即生产？

4.哪种药物可以用来预防子痫发作？

5.硫酸镁中毒的治疗。

6.硫酸镁的作用机制。

7.硫酸镁治疗对胎儿的影响有哪些？

8.子痫的治疗。

疾病与鉴别诊断

A1.妊娠期高血压如何分类？

妊娠期高血压分类如下：

•妊娠高血压

•先兆子痫：轻度；重度

• HELLP (溶血，肝酶升高，血小板计数低)综合征

•妊娠前合并慢性高血压

•慢性高血压并发先兆子痫

A2.什么是先兆子痫？

先兆子痫是一种多器官疾病，特点为妊20周后出现高血压和蛋白尿，其病因不明，产妇发病率约为8%,多数病例发生于首次妊娠中。高血压的定义为收缩压持续＞140 mmHg 或舒张压＞90mmHg,蛋白尿的定义为24小时尿蛋白＞300mg,水肿表现为近期体重迅速增加。

A3.什么是重度先兆子痫？

重度先兆子痫至少包括以下一条特征:

•血压：两次测量的血压值（至少间隔6小时）收缩压＞160 mmHg或舒张压＞110mmHg；如果舒张压超过110 mmHg可立即作出诊断

•蛋白尿：24小时尿蛋白25g （或半定量尿液分析尿蛋白+ + + 〜 + + + + ）

•少尿：24小时尿量＜500ml

•精神或视觉障碍：头痛、视物模糊或意识改变

•肺水肿或发绀

•上腹部或右上腹部疼痛，可能由于肝水肿牵拉Glisson囊所致

•肝破裂：罕见并发症

•肝功能损害

•血小板减少：由于血小板与内皮受损暴露出的胶原纤维黏附所致

• HELLP综合征：溶血，肝酶升高，血小板计数减少

•胎儿发育受影响（如：宫内生长迟缓、羊水过少）或胎盘早剥

A4.什么是子痫？

子痫是指由非神经系统疾病（如癫痫）引起的惊厥和（或）昏迷，可见于妊娠期或产褥期符合先兆子痫诊断标准的妇女。

A5.先兆子痫的并发症有哪些？

产妇并发症包括弥散性血管内凝血、充血性心力衰竭和肺水肿、胎盘早剥、产后出血、急性肾衰竭、肝破裂、脑血管意外以及感染性休克。产妇死亡的首要原因是颅内出血。

胎儿并发症包括早产伴呼吸窘迫、宫内发育迟缓、羊水过少、颅内岀血、小于胎龄以及胎粪误吸。宫内发病和死亡的首要原因是胎盘梗死造成的子宫胎盘功能不全，其次是胎盘早剥和绒毛膜羊膜炎。

术前评估与准备

B1.先兆子痫患者首先需要进行的实验室检查有哪些？

•全血细胞计数

•条件允许时行血小板计数和血小板聚集功能检査

•凝血功能检测

•血清电解质

•血尿素、肌酐和尿酸浓度

•肝功能检査

•尿液分析、显微镜镜检、24小时尿蛋白和肌醉清除率

•血型和抗体筛査(如果存在抗体需进行交叉配型试验)

B2.先兆子痫患者重要的常规监测有哪些？什么时候行中心静脉压监测？

重要的常规监测包括：无创血压；产妇呼吸功能评估，包括氧饱和度；每小时检査一次深部腱反射；肌力；连续评价硫酸镁效果；留置尿管以评价尿量；子宫收缩监测；持续胎心监测；在严重顽固性高血压、使用速效血管舒张剂如硝普钠或尼卡地平或无创血压测量困难时（如肥胖），可考虑行有创动脉血压监测。

•下列情况可行CVP监测或置入肺动脉（PA）导管：

持续少尿；产前和（或）产后液体管理治疗困难；出现肺水肿

B3.什么情况不用考虑孕龄大小，必须立即生产？

•重度高血压持续24〜48小时后

•进行性血小板减低

•肝功能不全

•进行性肾功能不全（包括严重少尿）

•子痫的先兆体征

•存在胎儿危险的证据

•持续头痛或先兆子痫的其他神经系统后遗症

B4.哪种药物可以用来预防子痫发作？

硫酸镁是预防癫痫发作的初始疗法。

硫酸镁初始剂量:为4-6 g, 20分钟给完，随后静脉持续输注每小时1-2g。硫酸镁治疗期间需监测尿量、呼吸频率和膝跳反射。治疗开始后至少4小时需检测血清硫酸镁浓度。血清硫酸镁的治疗浓度范围为4-6mEq/L；浓度达10 mEq/L时可出现深腱反射消失并伴有P-Q间期延长和QRS波形增宽；15mEq/L时可发生呼吸停止，20mEq/L时可发生心脏停搏。

B5.硫酸镁中毒的治疗。

硫酸镁由肾脏排泄，因此，必须严密监测尿量并连续检测硫酸镁的血清浓度，尤其对伴有肾功能不全的产妇更应如此。如果怀疑发生硫酸镁中毒，必须立即停止输注硫酸镁。如果需要拮抗硫酸镁的作用，可静脉给予葡萄糖酸钙1g或氯化钙300 mg。如果出现呼吸窘迫, 患者需要行气管内插管和机械通气。

B6.硫酸镁的作用机制。

硫酸镁具有以下作用：

•硫酸镁具有中枢神经系统抑制作用和抗惊厥作用。

•它可抑制神经肌肉接头处的乙酰胆碱释放，降低运动终板对乙酰胆碱的敏感性，并降低肌膜兴奋性，因此可増强非去极化和去极化肌松剂的作用。

•由于其对血管和子宫平滑肌的轻度松弛作用，它可减轻子宫的过度活动，从而改善子宫血流。

•通过直接或间接（钙竞争机制）作用，它可使血管床（包括较细的脑血管）轻度扩张；并具有轻度抗高血压作用。

B7.硫酸镁治疗对胎儿的影响有哪些？

硫酸镁可通过胎盘。胎儿心率可出现逐跳变异性减低，还可发生新生儿抑制（如呼吸抑制和反射减弱）。

B8.子痫的治疗。

•终止惊厥（硫喷妥钠，50〜100 mg静推）。

•建立气道。

•将患者置于左侧卧位；托起下颌。

•呼吸囊面罩通气。

•必要时插入口咽通气道。

•维持通气和氧合。

•持续球囊面罩通气。

•行脉搏氧饱和度监测。

•维持循环。

•开放静脉通路。

•密切监测血压。

•监测心电图（ECG）。

•给予硫酸镁。

•治疗高血压。

•快速娩出胎儿。