中国指南更新！「糖尿病视网膜病变」诊疗要点，一文清
引言：近日，《糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识（2021年版）》于《中华糖尿病杂志》发布，共识共包含四个章节，围绕糖尿病性视网膜病变、糖尿病性白内障、糖尿病性角膜病变、糖尿病性视神经病变进行较为系统地介绍。
本文摘取“糖尿病性视网膜病变”相关内容与大家分享。（完整版指南链接见文末）
核心建议一览
1.青春期前诊断的1型糖尿病（T1DM）患者在青春期后开始检查眼底。青春期后诊断的T1DM患者建议在病程5年内必须进行第1次糖尿病性视网膜病变（DR）筛查。T1DM患者开始筛查DR后建议至少每年复查1次。
2.2型糖尿病（T2DM）患者应在诊断后尽快进行首次全面眼科检查。
3.无DR者至少每1~2年复查1次，有DR者则应增加检查频率。中度非增生型糖尿病视网膜病变（NPDR）患者每3~6个月复查1次。重度NPDR患者及增生型糖尿病视网膜病变（PDR）患者应每3个月复查1次。中度及重度PDR应由眼科医师进行进一步分级诊治。
4.良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓DR的进展。
5.糖尿病性黄斑水肿患者应避免应用噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮）。
6.建议糖尿病合并高血压者推荐RAS阻断剂为首选药物。
DR的筛查与转诊
DR的早期诊断、早期治疗可显著降低失明的风险，部分DR或糖尿病性黄斑水肿（DME）患者可以无症状，因此，必须重视且积极开展DR筛查并及时管理。DR的筛查转诊流程图见图1。
注：DR为糖尿病性视网膜病变；NPDR为非增生型糖尿病视网膜病变；PDR为增生型糖尿病视网膜病变；DME为糖尿病性黄斑水肿；CIDME为累及中心凹的糖尿病性黄斑水肿
图1 糖尿病性视网膜病变的筛查转诊流程图
DR的临床表现、诊断及分期
DR主要临床表现为：
➤DME：包括黄斑区域弥漫性或局灶性的血管渗漏，其常由渗出性改变导致，包括脂蛋白渗漏（硬性渗出）、血液（点状出血等）；
➤进展性血管病变：包括微血管瘤、视网膜内出血、血管迂曲和血管畸形，最终导致异常毛细血管生成；
➤视网膜毛细血管闭塞：荧光造影常显示无灌注，是公认的潜在致盲并发症，且缺乏有效的治疗手段。糖尿病患者的治疗和管理是根据DR病变的严重程度和DME 的存在和类型进行描述的。
最新的临床分级标准为美国眼科学会2019年发布的《糖尿病视网膜病变（DR）国际临床分级标准》（表2，3）。
表2 DR的国际临床分级标准（2019年版）
注：DR为糖尿病性视网膜病变；任何具有两种或两种以上严重非增生型DR特征的患者都被认为是非常严重的非增生型DR；增生型DR分为高危和非高危
表3 DME的国际分级标准（2019年版）
注：DME为糖尿病性黄斑水肿
DR的预防和治疗
DR可防、可控，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。定期随诊，接受必要、适当的视网膜光凝和玻璃体手术治疗可以使90%的患者避免严重视力下降。
1.健康教育
糖尿病患者应该早期进行眼底检查，并通过对糖尿病患者及其家属的健康教育，使其能够掌握DR危险因素相关知识，鼓励患者坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划，进而达到DR早防、早治的目的。
对于暂无眼部症状的糖尿病患者应全面告知，即使目前视力及眼底情况良好，仍有发生严重眼底疾病的可能，需要适当治疗。强调常规眼底检查及每年随访的重要性，早期、及时管理效果最佳。指导患者积极控制血糖、血脂、血压是防治DR及其进展的关键。若出现视网膜病变，需要转诊至眼科进一步治疗。
2.代谢紊乱的控制
大量证据显示，纠正代谢紊乱可改善DR状态，降低血糖、降低血压及调节血脂是防治DR的基本措施。
血糖的管理：
血糖的波动以及低血糖会加重眼底改变，而良好的血糖控制可以预防和（或）延缓DR的发生及进展。推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。目前认为，各类降糖药物均可通过血糖控制来达到防治DR的效果，但在有DME的患者中应避免应用噻唑烷二酮类（罗格列酮、吡格列酮），因有证据显示其可能增加DME发生风险。无论是T1DM或T2DM，胰岛素都能延缓其DR进展速度。
血压的控制：
建议糖尿病合并高血压者推荐RAS阻断剂为首选药物，但不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物。
血脂的调节：
伴有高甘油三酯血症的轻度NPDR患者可采用非诺贝特治疗。非诺贝特在调节脂代谢紊乱、炎症、氧化应激、血管新生和细胞凋亡等方面有一定作用，可能与改善DR的发生、发展相关。
3.抗血小板治疗
系统性评估表明，阿司匹林治疗对DR的发病及进展无明显影响。DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加糖尿病视网膜出血风险。
4.针对DR的内科治疗
改善微循环、抗氧化应激治疗：
羟苯磺酸钙能降低血液的高黏滞性，抑制血小板聚集因子的合成和释放，抗炎抗氧化应激，能减轻视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，延缓或阻止微血管基底膜增厚。临床证据显示其可改善早期DR，如微血管瘤、出血、硬性渗出；羟苯磺酸钙联合激光及抗VEGF治疗也有获益证据，在DR中晚期，羟苯磺酸钙联合激光或抗VEGF治疗，可改善血流动力学、降低黄斑厚度、降低视网膜新生血管荧光素渗漏面积，进一步保护残存视功能。
研究显示，具有抗氧化应激、抗炎作用的药物对DR治疗有潜在获益，如硫辛酸可通过阻断超氧化物的形成来抑制VEGF、血管生成素2和促红细胞生成素作用，可改善视神经传导。
中医中药治疗：
芪明颗粒、复方丹参滴丸等中药对DR有治疗作用，芪明颗粒及复方丹参滴丸均已获批T2DM非增生型糖尿病视网膜病变治疗适应证。其主要作用为促进渗出吸收，提高视力，延缓视网膜病变的发生。但中成药的选用必须适合该品种药物的中医证型，应该规范使用。
5.眼科治疗
眼科治疗包括激光治疗、玻璃体腔内注射药物以及玻璃体切除手术治疗等方法。根据DR分级不同及是否合并累及黄斑中心凹的黄斑水肿，采用不同的治疗方式或联合治疗。
激光光凝术：
视网膜激光光凝术是治疗DR的重要手段，分为全视网膜激光光凝（PRP）、黄斑激光光凝等。
➤激光光凝术是高危PDR患者及某些严重NPDR患者的主要治疗方式。激光治疗的目的是减少视力进一步下降的危险，尽量保全视功能。高危PDR患者应迅速施行PRP治疗。约50%的重度NPDR患者在1年内进展为PDR，15%进展为高危PDR，应考虑行PRP治疗。
➤轻度及中度的糖尿病黄斑水肿，视网膜增厚或硬性渗出未累及黄斑中心凹，建议行黄斑激光治疗。虹膜新生血管性青光眼（NVG）患者在积极控制眼压的同时，如在角膜、晶体、玻璃体等屈光间质透明的情况下要尽快完成PRP治疗。对屈光间质浑浊的NVG患者可行视网膜、睫状体冷冻治疗或房角激光治疗，或联合其他抗青光眼治疗手段。
玻璃体腔内注射抗VEGF药物：
VEGF是参与DME病理生理过程的一个重要因子，缺氧、高血糖等病理条件可能导致VEGF上调，进而引起渗漏、血管增生等病理过程。已有大量证据显示抗VEGF治疗在DME 治疗中的疗效，包括NVG的治疗。
目前临床常用抗VEGF制剂包括雷珠单抗、阿柏西普和康柏西普。玻璃体腔内注射抗VEGF适用于威胁视力的DME。
玻璃体腔内注射糖皮质激素：
糖皮质激素局部应用也可用于威胁视力的DR和黄斑水肿。采用玻璃体腔内应用糖皮质激素治疗要考虑高眼压和白内障形成的并发症。
玻璃体切除术：
增殖期进展性DR的玻璃体手术适应证为不吸收的玻璃体出血、增生性DR纤维增生膜、视网膜前出血、视网膜被牵拉以及牵拉导致的视网膜脱离、牵拉孔源混合性视网膜脱离、玻璃体出血合并白内障、玻璃体出血合并虹膜新生血管等。
对于DME患者，黄斑前膜和玻璃体黄斑牵引导致的黄斑水肿应考虑玻璃体切除术，无牵引的持续不吸收的黄斑水肿也可以考虑玻璃体切除术，但要考虑视力下降的风险。
6.妊娠合并DR的治疗
对于女性糖尿病患者，妊娠会加速DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDR。此外，越来越多研究开始关注神经保护在DR治疗中的重要作用，营养神经治疗是研究热点之一，神经保护正成为DR防治的重要新策略。
小结
DR患病率高且危害严重，筛防工作极为重要，建立适合我国国情的DR筛查和分级诊疗模式，早筛早防可延缓DR的发生发展；对严重DR患者，通过内科与眼科深度合作，科学规范处理，降低失明率，提高患者生活质量。
指南下载链接：http://rs.yiigle.com/CN115791202111/1342521.htm
参考资料：中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组.糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识（2021年版）[J].中华糖尿病杂志,2021, 13(11): 1026-1042. DOI: 10.3760/cma. j.cn115791-20211006-00534.
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