作者:知行 六安市中医院
主诉:患者,赵××,男,65岁。因“发热伴胸痛2天、上腹痛1天”入院。
现病史:患者入院前1周无明显诱因下出现左臀部近肛周处局部软组织红肿热痛,未成脓和破溃。入院前2天患者出现发热,最高体温40℃,伴胸痛、呼吸困难,无明显咳嗽、咳痰,无咯血。当地卫生院行胸片提示:肺部感染,血常规示:白细胞计数(WBC)18.94×109/L,中性粒细胞百分比85.7%,血小板计数(PLT )91×109/L,超敏C反应蛋白(CRP)178.0mg/L。予阿莫西林胶囊+三九感冒灵口服治疗,患者体温略降,症状无缓解,仍有胸闷、呼吸急促、胸痛及上腹痛,急诊就诊。
入院查体:T 38.5℃,R 30次/分,HR 112次/分,BP 106/62 mmHg。神清,精神较差,呼吸急促、浅快,口唇轻度紫绀,双肺呼吸音粗,未闻及明显啰音,胸部无压痛,上腹部压痛(+)。左侧臀部肛周附近可见一约3cm×4cm大小固定红色硬结,局部肿胀,边界清楚,压痛(+),无明显波动感。
辅助检查:动脉血气:pH 7.46,PaO2 63.6 mmHg(吸氧浓度FiO2 33%,PaO2/FiO2 193),PaCO2 30.1 mmHg,SpO2 94.4%,Lac 0.5mmol/L。血常规:WBC 12.26×109/L,中性粒细胞百分率 87.04%,PLT 97×109/L。CRP 178.63mg/L,降钙素原(PCT) 1.12ng/mL,白细胞介素-6(IL-6) 51.90 pg/ml。凝血六项、血生化、糖化血红蛋白、心肌酶谱、肌钙蛋白、肿瘤相关指标和真菌G实验均正常,呼吸道九项抗体和TORCH试验阴性。胸部+腹部CT检查提示:双侧胸膜增厚,两肺多发结节、斑片影,伴空洞形成,病灶以胸膜下分布为主。
图1 胸膜下结节影,胸膜增厚,斑片影,伴空洞形成
初步诊断社区获得性重症肺炎,I型呼吸衰竭,左侧臀部蜂窝组织炎。结合患者一周前有皮肤软组织感染病史,金黄色葡萄球菌性肺炎可能性大,不能排除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。入住ICU,予吸氧,万古霉素抗感染以及支持对症治疗,为了进一步明确病原菌,血培养和痰培养送检。
三天后上腹部疼痛加重,血常规:WBC 8.86×109/L,中性粒细胞百分比 81.20%,CRP 265.06 mg/L,PCT 0.57ng/mL,血培养回报:MRSA,万古霉素、利奈唑胺和替加环素敏感。胸部+上腹部CT复查提示肺部病灶较前进展,可见斑片状和磨玻璃样高密度影,左侧胸腔积液影、部分肺实变影,上腹部CT未见明显异常。结合病史,更正患者临床诊断为CA-MRSA重症肺炎、血流感染(MRSA)、胸腔积液,左侧臀部蜂窝组织炎,考虑患者上腹部疼痛系肺炎胸膜反应所致,患者呼吸系统症状较前缓解,结合患者血培养结果,继续予万古霉素抗感染治疗。
图2 可见斑片状和磨玻璃样高密度影,双侧胸腔积液影、部分肺实变影
入院后第5天患者上无明显腹痛,仍有胸闷、呼吸喘促,无明显咳嗽咳痰,体温38℃波动,峰值较前上升,复查血常规WBC 11.96×109/L,中性粒细胞百分比 84.5%,CRP 192.24 mg/L,PCT 0.40ng/mL。血生化:ALB31.20g/L,ALT 101.85U/L,AST 49.04 U/L,K+ 3.14 mmol/L,Na+ 134.15 mmol/L,Ca2+ 1.94 mmol/L,余指标基本正常。复查胸部CT示:胸水较前(图2)明显增多,双肺大片斑片状和磨玻璃样高密度影,肺部可见散在多发实性结节,较前进展(见图3)。
图3左侧胸腔大量积液,双肺大片斑片状和磨玻璃样高密度影伴有肺不张,肺部可见散在多发实性结节
予B超定位下左侧胸腔穿刺引流,抽出黄色微混胸水约100 mL,无凝块,李凡他试验2+,有核细胞计数 223×106/L,未见脓细胞。胸水生化:葡萄糖 4.33 mmol/L,白蛋白 27.40 g/L,球蛋白 13.81g/L,胸水培养无生长细菌。
考虑万古霉素在肺部组织分布浓度有限,结合患者肺部CT影像表现,改用肺组织分布浓度更高的利奈唑胺治疗[1,2,3],同时不排除G-菌感染可能,联合哌拉西林他唑巴坦覆盖G-菌,患者临床症状逐渐缓解。
入院后第10天患者诉声嘶,咽痒,左前颈部可见局部弥漫性红肿,大小约2cm×3cm,无波动感,可触及多发结节,复查颈部MRI提示左侧颈部和软组织明显肿胀,喉部及声带未见占位病变。考虑MRSA血流播散导致的迁徙性软组织感染,嘱患者多饮水,同时加强雾化等对症处理。
入院后第16天患者临床症状明显改善,无发热,无胸闷胸痛,呼吸16-20次/分,HR 68次/分,BP 124/72mmHg,SpO2 98%~100%(氧流量2L/min),无上腹部疼痛。复查血常规:WBC 4.62×109/L,中性粒细胞百分率72.60%,PLT 308×109/L,CRP 1.43mg/L,血培养阴性。胸部CT示:胸腔积液较前明显吸收,肺部斑片状和磨玻璃样高密度影面积明显减少,肺部结节钙化趋向(见图4)。
图4 胸水吸收,肺部炎症明显好转,空洞消失
停哌拉西林他唑巴坦,保留利奈唑胺,患者再次复查血常规和CRP正常,血培养阴性。患者于入院后21天出院。
本例患者入院后予万古霉素抗感染治疗,患者病情一度得到控制,入院后第5天患者病情出现反复,仍有胸闷、呼吸喘促伴有发热,体温回升至38℃左右波动,无明显咳嗽咳痰,复查血象和中性粒细胞百分比上升,CRP仍然较高,患者肺部CT提示胸水较前明显增多,双肺斑片状和磨玻璃样高密度影,肺部可见散在多发实性结节。考虑万古霉素血浓度不足以及肺组织分布浓度较低,患者血小板正常,遂改用肺组织分布浓度更高的利奈唑胺抗感染治疗,同时不能排除G-杆菌感染可能,联用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。此后患者体温基本正常,入院后第16天患者临床症状基本消失,复查血常规,CRP和PCT正常,胸部CT提示双肺斑片状和磨玻璃样高密度影较前明显吸收,血培养阴性,患者好转出院。因此,对于万古霉素治疗失败或未能完全控制或高龄或伴有肾功能不全的CA-MRSA肺炎患者,利奈唑胺是一个不错的选择。
CA-MRSA肺炎主要见于既往体健的青壮年,女性发病率高于男性,皮肤软组织感染是CA-MRSA目前最常见表现形式,伴有血流感染者可随血液播散全身各处,导致迁徙性感染包括皮肤软组织感染,骨关节感染,肝肾脓肿以及坏死性肺炎等[4-7]。CA-MRSA肺炎发病迅速,病情进展极快,若不及时治疗,危及生命,对于此类患者更需要准确判断病情和致病菌,及时治疗尤为重要。本例患者入院前1周左侧臀部肛周附近蜂窝组织炎,未引起重视,后出现发热伴胸痛,呼吸困难等肺系症状,于当地医院就诊,查患者血象和CRP升高,考虑普通肺部感染,予阿莫西林胶囊和三九感冒灵口服。患者症状未能控制,病情进一步发展,最终我院急诊入院,得以确诊CA-MRSA肺炎,属于典型的皮肤软组织感染血流播散所致的CA-MRSA重症肺炎。患者入院后仔细查体,发现左侧臀部肛周附近局部软组织红肿热痛,考虑金黄色葡萄球菌感染可能性大,直接予万古霉素抗感染治疗,同时留取血培养和痰培养送检,入院后第3天患者血培养结果回报提示MRSA,证实的我们的入院判断。
患者入院时无颈部局部红肿和咽喉不适等症状,入院后第10天左前颈部出现局部弥漫性红肿,声嘶,咽后壁软组织肿胀等表现,属于MRSA血流感染播散至局部组织,导致多处软组织迁徙性感染。
综合以上,皮肤软组组织感染需及时就诊,需警惕有发生CA-MRSA肺炎可能,早期发现,准确治疗,患者可获得较好临床疗效。对于CA-MRSA肺炎伴有血流感染患者,部分患者会出现迁徙病灶,临床医师需要提高对迁徙病灶的识别,以便正确治疗,改善患者的预后。
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