为什么外科手术中的无菌观念那么重要！

作者：一叶飘零

1867年英国外科医生李斯德奠定了无菌技术的基本原则，被公认为无菌外科创始人。无菌技术是通过清洁、消毒和灭菌等综合技术与措施，使手术环境、手术区域或局部操作部位的病原微生物尽量减少，以及所用的器械达到无菌，最大限度防止发生污染及感染。

尽管一再的强调术中要注意无菌，但是很多医生包括实习医生还是对无菌没有一个深刻的概念，今天我们就来谈谈术中不注意无菌导致严重并发症的两个案例。

患者为50岁中年男性，1个月前于当地医院行右侧髋关节置换术，查体可见右侧髋关节一长约20cm的手术切口，切口下方有一肿物，触之有压痛，皮温较高，肿物活动度尚可，约5cmX6cm大小。

目前患者发热持续3天，最高达38℃，白细胞高达13×10^9/L，有明显的败血症表现，经抗生素保守治疗2天无效。急检X线可见右侧股骨干骨质内金属人工置换物影，人工关节在位，假体周围未见骨质吸收。

由于患者右髋关节浅表感染诊断明确，不排除假体周围感染的可能性，考虑到窦道深达股骨，大量脓胎形成，周围大量炎性肉芽增生，髋臼小凹处脓胎形成。遂决定行病灶清除术，彻底清除感染病灶，避免感染进一步加重。

手术沿此前右髋关节手术切口下方，找到触痛肿物，沿肿物边缘取梭形切口，切口长约10cm。切开皮肤、皮下组织及筋膜，可见大量脓性分泌物，将分泌物送细菌培养及药敏试验。将病灶完整切除后，反复冲洗伤口，将四支万古霉素放入切口内，见无活动性出血，清点器械及纱布无误后，逐层缝合伤口。之后患者又转入ICU监护病房，行抗感染治疗一周后才好转出院。

图1 术中清除的周围坏死组织，可见新生组织内脓性分泌物形成

术后病理显示：右髋关节周围软组织皮肤及皮下组织慢性化脓性炎症，伴大量坏死及脓肿形成，并见部分滑膜组织，伴纤维素性坏死及炎细胞浸润，局部伴肉芽肿性炎。

图2 病理结果

患者为65岁女性患者，1周前于私人诊所拔牙后出现左侧牙周脓肿，当时未在意。4天前出现左面颊及颞部红肿、皮温略高，无明显疼痛，未治疗。

1天前肿胀范围扩大伴发热，查体可见左侧面颊及颞部大面积肿胀，皮肤发红，皮下可触及握雪感，颈部正中锁骨可见横行瘢痕，血常规显示白细胞增高，考虑局部软组织感染。

急查CT显示左侧颌面部、颞下窝、左侧额颞顶部软组织内见多发气体密度影，相邻软组织肿胀，所见颌面部骨质未见明显异常。左侧额部、右侧颞部皮下见点状高密度影，双侧上颌窦粘膜增厚。

图3 头部CT

入院后给予替考拉宁联合美罗培南抗感染，溴己新化痰，痰热清清热解毒，对症支持治疗。患者于次日下午16：00出现全身疼痛，一般状态差，上肢血压测不出，肿胀累及面积明显加大加重，急请相关科室会诊。同时向患者家属交代病情进展迅速，随时可出现窒息、左侧肢体缺血坏死、感染性休克，多脏器衰竭等相关风险，后转入ICU行相关系统治疗。

患者在局麻下行气管切开术，之后再行颈部蜂窝织炎切开引流。术中分离暴露胸锁乳突肌可见暗红色脓性分泌物溢出，表面组织发白、坏死。沿胸锁乳突肌钝性上下分离，探查见脓腔向上经下颌骨升支表面至左侧颧弓水平，向后至左乳突尖骨质表面，向下至锁骨上窝，向内侧达甲状软骨板外侧。向上及向下开放脓腔时，均见有大量黄白色恶臭分泌物涌出。

最后患者在ICU抗感染治疗7日后才好转出院，一个简单的拔牙术最后演变成气管切开，估计也是患者及其家属始料未及的。后经家属向当地卫生局举报，检查发现该诊所不仅行医相关手续不全，而且器械消毒不规范，残留菌落严重超标，遂查封该诊所。

所以，外科无菌是大事，切不可掉以轻心，手术治疗的成败和术中的无菌操作有着密切关系。手术人员在手术过程中，必须严格遵守无菌操作规程。否则已建立的无菌环境、已灭菌的物品，仍有受到污染的可能。有时可因此导致手术失败，甚至危及患者生命。