急诊遇到「意识障碍」，这样处理十拿九稳

意识障碍（disorders of consciousness，DoC）指各种脑损伤后意识障碍超过28天的一种意识状态（2018年美国意识障碍实践指南），主要由意识水平和内容，即觉醒度（wakefulness）和认识度（awareness）两方面组成。认知度指对自我和周围环境的感知，与额顶叶皮层有关，可通过对口头命令(如视觉追踪)的反应来评估。觉醒度与唤醒状态或潜在的认知体验有关，与脑干和丘脑网络相关，可表现为睁眼反应。觉醒度常是认知度的沉淀，增加唤醒可促进两者的增强，同时促进意识的体验（图1）。

图1  意识的两个维度与相关状态（意识内容和意识水平）

[来源：Laureys S.Trends Cogn Sci. 2005;9(12):556–9.]

DoC的概念随时间改变。1972年首次提出植物状态（vegetable state，VS）的术语；1994年美国多学科工作组、1996年英国皇家医学院进一步明确其定义为无认知自我和周围环境能力、不能与其他人交流、不能对视听触觉或疼痛刺激产生可复制或有目的性的自发行为、不能听懂语言、存在睡眠觉醒周期、自主神经和下丘脑功能保留、大小便失禁，并根据发病时间将其分为持续性植物状态（persistent vegetable state）（创伤或非创伤1个月）以及永久性植物状态（permanent vegetable state）（非创伤3个月，创伤1年）。2002年美国多学科工作组提出最小意识状态（minimally conscious state，MCS）的概念，指可简答完成指令动作，可对手势或语言作出是否反应，语言可被理解，与缓解刺激相关的运动和情感行为，而非反射活动；2009年功能闭锁综合征的概念被提出······

目前根据DoC患者的行为反应，可将其按不同状态进行划分为昏迷（coma）、植物状态（vegetable state，VS）/无反应性觉醒状态综合征（unresponsive wakefulness syndrome，UWS）以及最小意识状态（minimally conscious state，MCS），具体见表1。

表1 不同意识障碍分类的临床特征 

 [来源：Nat Rev Neurol.2014;10:99–114.  swiss aechives of neurology and psychiatry, 2015;166(5):163-169.]

昏迷是一种无法唤醒的无意识状态，常见于急性脑损伤数天或数周后；VS/UWS指患者清醒但无意识，可表现出无意识的反射；MCS表现为非反射性皮质介导行为，部分MCS患者可在一定程度上服从命令，但不能进行功能沟通，与VS/UWS之间可连续变化。MCS具有明显的异质性，可根据其行为反应情况分为MCS +和MCS +，前者指患者可遵循指令、说出被理解的词汇以及完成目的性交流，后者指只能完成意识的自主征象，如对痛觉定位、视觉追踪，但缺乏暗示语言处理的行为。

意识与大脑中多种结构有关，包括网状结构、皮层复杂网络等，脑部不同部位损伤可造成不同程度的DoC（图2，表2）。此外，网状上行激动系统（Ascending Reticular Activating System，RRAS）在维持意识的觉醒度和认识度中十分关键，动物实验发现，当RRAS结构被破坏时动物将进入持续睡眠状态，仅在极强刺激下醒来，刺激消失后恢复睡眠状态；当持续性刺激RRAS时动物将持续保持清醒状态，停止刺激后可恢复正常睡眠-觉醒周期。此外，脑内还存在其他网状激活系统，包括脑桥臂旁核(parabrachial nucleus, PBN（维持睡眠-觉醒周期） 和导水管周围灰质（痛苦和情感体验）。

图2  意识不同成分在脑内的解剖定位

[来源：M. Gavriliuc. coma and related disorders of consciousness.Health & Medicine, Spiritual. 2013.11]

表2  意识不同成分的解剖位置  

DoC的诊断对于治疗和预后而言十分关键，但与其他神经系统疾病不同，DoC的分类无特定的病理生理基础。近来神经影像、电生理等研究促进了DoC神经标志物的研究，但目前仍无客观的诊断金标准，病史及行为反应仍是DoC评估的最主要依据。此外，量表也是评估的重要手段，且对于意识状态急诊状态的评估十分关键。目前临床常用的DoC量表简表3。

表3   常用意识障碍评估量表(点击可查看大图）

注：* J Neurol. 2011;258:1373–84.  # 包括诊断标准[来源：Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(12):1795–813.]  

GCS量表因项目少、耗时少、操作简便等特点成为临床最为常用的DoC预后评估量表，但其对于插管及合并交流困难的患者适用性下降；而GLS量表弥补了这一缺陷，增加了脑干反射的项目。FOUR量表可用于插管患者的评估，且纳入了视觉追踪项目（意恢复的首要征象，但其预测价值未被验证），但其未纳入语言功能项目。CRS量表是目前为止内容效度和特异性最高的工具，通过运动和语言行为以及觉醒度几个方面（6个子量表）综合评估了意识水平，在各子量表中反射活动得分最低而认识活动评分最高，且均有针对UWS和MCS的诊断标准以及对MCS的预测价值。

SMART量表从多模式的感觉刺激反应进行评估，从而指导康复锻炼，但其耗时较长，且对专业性要求较高，临床应用少。WHIM量表对认知功能恢复过程中各种细微变化进行了评估，其评估内容涵盖日常生活功能，主要用于评估意识恢复的改善情况，严格意义上来讲并非用于诊断DoC。SMART和WHIM量表的内容效度很高，对于评估UWS或MCS及从两者中恢复的患者状态而言价值较大。

DoC须鉴别与无反应但意识完整的其他模拟性疾病。如闭锁综合症（lock-in syndrome，LIS）的患者尽管肢体瘫痪，但意识完全保留，可通过保留的眼球活动进行交流。而那些不能在床边执行命令，但其大脑中的主动意识活动可在功能磁共振（fMRI）和脑电图（EEG）中发现，即认知-运动分离状态，这种情况被称为非行为性MCS、MCS*、功能性闭锁综合征或意识隐蔽状态。

DoC的准确诊断目前仍具有挑战性，fMRI和电生理检查帮助进一步确定结构和功能定位。FDG-PET有助于显示大脑代谢活动，EEG结合经颅磁刺激（TMS-EEG）有助于微观识别皮层间的复杂相互作用，其他包括定量代谢标记，静息状态fMRI等。2014年，Lancet指出重复测定CRS–R，结合FDG-PET可提供简单而可靠的诊断，对无反应但有意识的患者具有高敏感性。2017年Olivier等研究发现，同时使用FDG-PET和TMS-EEG可提高临床诊断准确性（图3）。

图3  真假DoC的不同点

（UWS=植物状态/无反应性觉醒状态综合征，MCS*=非行为性最小意识状态，MCS=最小意识状态，LIS=闭锁综合征，A=前，P=后）

CRS-R量表显示各子项目的分数，黑线代表MCS阈值；FDG-PET显示与显示患者左侧大脑半球代谢显著降低（蓝色）或保留（红色）的区域；PCI计算机处理后的TMS-EEG数据，显示了皮质水平上TMS诱发的电位迹线。UWS和MCS *在CRS-R量表评分上相似，但MCS *的TMS诱发电位和FDG-PET模式与MCS和LIS相似。

2020年EAN昏迷及其他意识障碍诊断指南中对检查方式也进行了补充。CRS-R量表对于患者评估更为精确，且可免费获得，建议使用CRS-R对意识水平进行分类（中等证据水平，强推荐）；对于fMRI的建议需结合实际情况及医院条件而定；TMS-EEG对于对临床标准脑电图进行大体分析，可能会检测到具有残存意识的患者，特异性高但敏感性差（低证据水平，强推荐）。

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DoC的的诊断仍是临床需要进一步解决的难题，尤其是在对于急性期患者的评估的价值上。GCS量表、fMRI和电生理检查仍是DoC诊断评估的重要方式。