从机制到治疗，一文总结：CKD患者的血脂异常

CKD可导致血脂异常不是一件“新鲜”事，然而最近的研究发现，CKD早期阶段，CKD患者的脂蛋白大小发生改变将使得血脂出现异常。总的来说便是高密度脂蛋白胆固醇（HDL）减少，甘油三酯（TG）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）升高，而这些变化都会极大的影响患者的心血管健康。

从某种程度上而言，在CKD的全病程中，从轻度到晚期，从透析到肾移植，TG升高是在所难免的。肾功能紊乱可导致尿毒症毒素的增加。而尿毒症毒素，可使肝脏甘油三酯脂肪酶和外周脂蛋白脂肪酶活性降低，这两种酶的活性与TG的分解与代谢相关。因为机体对TG的代谢能力降低了，所以循环中的TG会增高。此外，一些研究也表明，CKD患者可出现继发性甲状旁腺亢进，进一步降低TG的分解、代谢。

与健康人群相比，CKD人群的HDL水平更低。在CKD人群中，可使肝脏HDL相关脂蛋白的表达降低。此外，CKD长期的炎症状态也不利于白蛋白与HDL相关胆固醇的结合，使得运载能力下降，导致肝脏无法被输送到足够的胆固醇。以上2个因素导致CKD人群中HDL水平不正常。

CKD人群中LDL的受体对循环LDL颗粒的亲和力降低，导致血浆LDL水平升高。

与正常人群相比，肾病综合征容易出现脂尿和高脂血症。高脂血症主要由TG，总胆固醇（TC）和LDL水平升高组成。同时，透析患者与肾病综合征非常类似，也会出现以上情况。对此，KDIGO指南推荐对于50岁以上的CKD1-2期（eGFR＞60ml/min/1.73㎡）患者就要接受他汀类药物进行治疗。

就算接受了肾移植手术，患者的心血管疾病发生和死亡风险也会增加。这种情况或与血脂异常导致移植肾功能再次紊乱有关。肾移植患者通常TC、LDL、VLDL和TG水平升高，而HDL水平显著降低。引起以上变化的主要原因与免疫抑制剂有关，例如糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂。因此，2013年KDIGO指南建议，对肾移植患者中使用他汀类药物降脂，并且免疫抑制剂的剂量需要调整。

基于上述原因，在CKD患者中筛查、诊断和治疗血脂异常是至关重要的。目前，许多指南就CKD患者的血脂异常提出了相关建议，本小节就其进行总结：

2018版ACC/AHA指南首先强调了整个生命周期的健康生活方式，这将有助于心血管健康。该指南认为eGFR在15-59ml/min/1.73㎡、无论是否有蛋白尿、且未肾透析或肾移植的CKD患者是属于血脂异常的高危人群，需要重点关注。与KDIGO指南相比，ACC/AHA 2018版最大的不同是，CKD患者使用他汀类药物后，需要重点关注LDL的水平。

总的来说，虽然各个指南在一些细节方面和风险计算方面略有不同，但他们一致认为，CKD是心血管事件的重要风险因素，临床医师应基于eGFR来决定患者的用药方案（他汀类药物或联合依折麦布）。

目前降脂药品较多，对血脂的影响也略有不同，下表（表1）总结了目前的药品对血脂的影响。

表1 降脂药品对血脂的影响汇总表

然而他汀对于透析患者的益处尚不能完全确定，部分试验结果显示他汀类药物对透析患者的心血管风险无显著益处，但LDL水平略有降低。

前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂适用于心血管事件风险非常高或高的患者，它可迅速降低CKD患者LDL。同时，前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂对CKD患者的肾功能无不利影响，并可降低23%的心血管事件风险（HR，0.77；95% CI，0.67-0.88）。然而，作为一类新药，成本较高，需与患者共同决策。此外，目前有许多新型降血脂药正在进行临床试验或刚刚上市，它们还需要更多研究，才可证明其对CKD患者是否有益。

参考文献：

1.ThobaniA, Jacobson TA. Dyslipidemia in Patients with Kidney Disease. Cardiol Clin.2021 Aug;39(3):353-363.