短QT综合征：诊断治疗一条龙

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作者：何金山（北京大学人民医院）

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患者23岁男性，因反复意识丧失3年就诊，每次意识丧失前伴心悸，意识丧失持续约30s左右自行恢复，前后共发作3次。否认既往心脏病史，有一哥哥于18岁时猝死。患者心电图如图1，患者意识丧失的原因是什么？

图1 心电图可见QT间期明显缩短（QT 248ms，QTc 252ms）

QT间期是个有意思的东西，在心电图上指从QRS波起始到T波终末这段时间，代表了心室除极和复极的总时间，以心室复极时间为主。

QT间期延长，无论原发性或继发性，均容易出现尖端扭转型室速、甚至室颤等恶性心律失常。前者可见于各型的遗传性长QT综合征，后者可继发于电解质异常、药物等因素引起的获得性长QT综合征。

QT间期过长可引起问题，QT间期过短呢？QT间期是否有一个安全下限呢？既然存在长QT综合征，是否存在短QT综合征呢？

短QT综合征的定义

既往研究已经提示QT间期缩短者（QTc＜400ms）与QT间期稍长者（400ms＜QTc＜440ms）相比，猝死相对风险增加了2倍，提示QT间期缩短可能与猝死相关。直到2000年，Gussak等报道了一例17岁女性，在行腹腔镜胆囊切除术的过程中突发房颤、室颤，心电图提示QT间期280ms（HR 69次/分），其兄弟QT间期272ms（HR 58次/分），其母亲QT间期260ms（HR 74次/分），提出了短QT综合征的诊断。

短QT综合征是一种先天性、遗传性离子通道病，以心电图上QT间期明显缩短为主要特点，易发生房性、室性心律失常和心源性猝死。

短QT综合征的诊断

和长QT综合征类似，诊断短QT综合征需有一个QT间期的临界值。基于大规模人群的研究发现，QTc＜330ms在人群中罕见，少于正常人群的0.5%；而330-360ms处于一个过渡区，有部分健康人的QTc可分布于此。短QT综合征自2000年提出以来，全球诊断共约100余例，属于罕见疾病，因而单从心电图的QT间期长短上进行短QT综合征的诊断，尤其在QTc处于330-360ms这样的模糊地带时，存在一定问题。

2011年，Gallob等总结了61例短QT综合征患者的心电图、家族史、临床表现和基因学等特点，提出了Gallob积分法进行短QT综合征的诊断（图2），每项临床表现、家族史和基因学异常都有相应的分值。最后积分≥4者，短QT综合征高度可能；3分者，短QT综合征中等可能；≤2者，短QT综合征可能性低。

图2 短QT综合征诊断的Gallob积分法

《2013 HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常综合征诊治专家共识》建议：QTc＜330ms或在330-360ms之间，但伴有临床症状、家族史或致病基因的异常，除外其他继发原因导致的QT间期缩短者，可诊断为短QT综合征。其中临床症状指除外其他原因的室速、室颤，家族史指＜40岁的青年家族成员猝死病史或明确的短QT综合征家族史，致病基因异常指具有典型的短QT综合征的致病基因。

短QT综合征的心电图表现

短QT综合征除了具有QT间期缩短的特点外，还具有一系列的心电图特点：

☞ST段消失：QRS波后紧接T波，ST段消失

☞T波对称、高尖：T波对称、高尖、基底窄，这为后续的ICD治疗带来一定问题，因T波常被无诊断为QRS波，而出现ICD的误放电

☞QT间期心率反应异常：正常人QT间期会随心率而变化，心率减慢，QT间期延长，心率增快，QT间期缩短；而短QT综合征患者即使在心率减慢时，QT间期也不会出现相应的延长，表现为持续的QT间期缩短

☞Tp-Te间期延长：虽然QT间期缩短，但T波顶点到T波终末（Tp-Te）间期延长，提示复极离散度增加，为恶性心律失常发生的基础。

短QT综合征的致病基因和分型

图3 正常QT间期形成和短QT综合征时异常离子流对比

QT间期代表了心室除极和复极的总时间，主要为心室复极的时间。除极为0相，复极为1、2、3相，1相为快速复极期，2相为平台期，3相为缓慢复极期；复极过程中的主要离子流为内向的Na和Ca，外向的K。K离子分为IKr、IKs、IK1等不同亚型。

短QT综合征时即由上述的外向K离子流出现功能增强性突变，内向的Ca离子流出现功能丧失性突变导致。KCNH1基因突变导致Ikr异常，为短QT综合征1型；KCNQ1基因突变导致IKs异常，为短QT综合征2型；KCNJ2基因突变导致IK1异常，为短QT综合征3型； Ca通道编码基因异常，为短QT综合征4-6型（图4）。

图4 短QT综合征分型

短QT综合征的危险分层

和长QT综合征类似，一经诊断短QT综合征，需进行危险分层，识别猝死高危患者，以指导后续治疗。短QT综合征诊断例数少，无大规模随机对照试验结果，因而危险分层均为小范围病例总结。QT间期缩短的程度和预后相关，QT间期越短，猝死风险越大。有人提出，Gallob积分不但可用于短QT综合征的诊断，也可用于短QT综合征的危险分层，积分≥3者为中高危，＜3者为低危。甚至有研究发现，仅既往发生过室速、室颤等恶性心律失常事件者与猝死相关，其余指标均未发现明确和猝死相关。

因而，对于短QT综合征患者的危险分层，需考虑心电图、临床表现、家族史及基因学异常等多个因素，而具体的危险分层方法，尚需进一步的探索。

短QT综合征的治疗

药物治疗

对既往未发生过室速、室颤等恶性心律失常的患者，可进行药物治疗以预防室速、室颤的发生，降低猝死风险；对于已经发生了室速、室颤的患者，植入ICD后进行药物治疗可降低房颤及恶性心律失常的发生率，减少ICD放电次数。

Giata等在6例短QT综合征患者中试验了氟卡尼、索他洛尔、伊布利特和奎尼丁四种抗心律失常药物的疗效，发现仅奎尼丁可有效延长QT间期至正常范围，并且可显著降低心律失常的发生率，其他药物无此效果。在一项纳入53例短QT综合征的研究中，1年随访期间，奎尼丁治疗组无恶性心律失常事件发生。也有散在的报道尼非卡兰、胺碘酮等治疗有效的病例。

ICD植入

对于发生了反复晕厥、室速、室颤的短QT综合征患者，需植入ICD以预防猝死。但短QT综合征患者易发生室颤，且T波高尖，易被误认为QRS波，因而ICD植入后容易发生误放电；故ICD植入后需仔细程控，避免误放电的发生。

最后回到上述病例，23岁男性，反复意识丧失，有猝死家族史，心电图可见QT间期明显缩短（QTc 252ms），短QT综合征诊断明确，需植入ICD预防猝死，可口服奎尼丁降低心律失常的发生率。

在猝死预防中，我们还任重而道远。尤其对于年轻患者，长QT综合征已获得广泛关注，但也不要忽略了短QT综合征！

参考文献

1.Gussak I, Liebl N, Nouri S, et al. Deceleration-dependent shortening of the QT interval: a new electrocardiographic phenomenon? Clin Cardiol.1999;22:124-126.

2.Gussak I, Brugada P, Brugada J, et al. Idiopathic short QT interval: a new clinical syndrome? Cardiology. 2000;94:99-102.

3.Gollob MH, Redpath CJ, Roberts JD. The short QT syndrome: proposed diagnostic criteria. J Am Coll Cardiol. 2011;57:802-812.

4.Villafañe J, Atallah J, Gollob MH, et al. Long-term follow-up of a pediatric cohort with short QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1183-1191.

5.Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PACES, and AEPC in June 2013. Heart Rhythm. 2013;10:1932-1963.

6.Gaita F, Giustetto C, Bianchi F, et al. Short QT syndrome: pharmacological treatment. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1494-1499.

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