中国鼻咽癌放射治疗指南（2020版）内容简介

随着调强适形放疗(IMRT)的广泛应用以及综合治疗理念的深入，鼻咽癌的治疗疗效明显提高，患者的生活质量明显改善，但在鼻咽癌放射治疗具体临床实践方面国内仍缺乏相关指南。中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会联合中华医学会放射肿瘤学分会的数十位专家共同讨论，最终形成了《中国鼻咽癌放射治疗指南》。以期实现我国不同级别医院放射治疗医护人员对鼻咽癌诊治的同质化，从而提高我国鼻咽癌总体诊疗水平。

《中国鼻咽癌放射治疗指南》（2020版）由多位作者合作完成，通信作者为王仁生教授，第一作者为康敏教授，本指南英文版已发布于Precision Radiation Oncology杂志第5卷第3期（Volume 5, Issue 3, 2021）。PRO杂志，也被称为Blue Journal,为开放获取（OA）平台，为放射肿瘤学的基础和临床研究提供全面和前沿的合作和交流信息。目前，作者或其资助人将不需要支付文章发表费用（APC），经同行评审之后接受出版的稿件可以立即免费阅读、下载和分享。

《中国鼻咽癌放射治疗指南》（2020版）主要内容包括鼻咽癌的流行病学、诊断、临床分期、治疗原则、放疗并发症的处理等。重点制定了鼻咽癌放射治疗的流程规范，涵盖了鼻咽癌的影像、 放疗定位、靶区勾画、剂量限定、计划评估等多方面的内容。

鼻咽癌的临床表现根据鼻咽癌侵犯的部位和范围、淋巴结转移及远处转移等情况的不同，临床表现为不同程度复杂多变的症状和体征，常见症状主要包括血涕、耳鸣及听力下降、鼻塞、头痛、面部麻木、复视及眼部症状；体征主要有颈部肿块、鼻咽肿物和颅神经受侵的表现。

诊断

临床诊断主要有EB病毒检查，鼻咽镜检，CT、MRI和PET /CT检查。组织学分型采用鼻咽癌世界卫生组织分类 (2003版 )标准，分为角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌和基底细胞样鳞状细胞癌。其他类型鼻咽癌包括腺癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌以及恶性多形性腺瘤。

鼻咽癌采用TNM分期系统进行临床分期。目前临床应用的鼻咽癌分期标准为UICC/AJCC发布的第八版临床分期。

对于Ⅰ期（T1N0M0）鼻咽癌，采取单纯根治性放疗的方式即可获得满意的治疗效果。

对于Ⅱ期（T0-2N0-1M0）鼻咽癌，在根治性放疗的基础上是否加用同期化疗存在较大争议，但其中T2N1的患者具有较高的远处转移发生率，提示更应该联合顺铂为主的同期化疗；不适宜顺铂的患者，可以用其他铂类药物替代。不适宜化疗的患者，可以采用单纯放疗。

对于局部晚期（Ⅲ~ⅣA期）鼻咽癌，推荐在放疗的基础上联合系统性治疗。其中，联合铂类同步化疗是其主要的治疗模式，在同步放化疗的基础上进一步增加化疗强度（如联合诱导化疗或辅助化疗）。此外，对于无法耐受或不愿意接受化疗的患者，放疗联合靶向治疗（如西妥昔单抗、尼妥珠单抗、重组人血管内皮抑制素等）及免疫治疗则是可供选择的方案之一。

对于复发鼻咽癌，应该遵循多学科综合治疗的模式，针对不同的复发模式，合理运用放疗、手术、化疗、靶向、免疫治疗等手段，有计划地制定个体化综合治疗策略，尽可能在提高疗效的同时保证患者的生存质量。

对于转移性鼻咽癌，可以进一步细分为初诊转移和治疗后转移2类，其治疗策略和预后不尽相同。对于初诊转移的患者，应遵循全身治疗与局部治疗并重的原则；对于治疗后转移的患者，合理的分层治疗、系统治疗结合局部治疗是其主要手段。

《中国鼻咽癌放射治疗指南》（2020版）涉及放疗、化疗、靶向治疗、营养支持治疗。对放疗定位技术、靶区定义、放疗剂量、危及器官的勾画和剂量限定、化疗方案等都做了明确规范。在此，我们仅列出与放疗相关的内容，更多详细信息，请登录我刊网站或点击最下方链接文字阅读原文。

（https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/pro6.1123 ）

鼻咽癌的放疗技术包括固定野调强放疗、容积旋转调强放疗以及螺旋断层放射治疗等。质子或碳离子调强放疗目前仍需要更多的循证依据证实其在鼻咽癌临床实践中的价值。

⑴鼻咽癌放疗体位：鼻咽癌患者一般取仰卧位于CT扫描床固定体架上，选择合适角度的头枕（标准头枕、水活化枕、传统靶型真空垫和发泡胶个体化适形），身体水平面平行于床面、矢状面垂直于床面，使头、颈和体部中线在一条直线上以保证体位正中对称，双臂自然平行放置于身体两侧，注意左右肩高度一致，双腿并拢伸直；采用头颈肩热塑面罩固定，覆盖从头骨顶点到肩膀的范围，采用4~5点固定法（两侧头、两侧肩±头顶）固定在体架上。扫描中心通常选择在与治疗靶区中心接近的部位，标记点尽量选择在平坦部位（避免选择鼻尖、颏下）以确保摆位重复性好。另外，可加上口腔支架咬合器，口腔支架的使用可以减轻口腔反应、保护味觉，且能减少头颈部的摆位误差，更好地控制下颌的仰度。扫描层厚建议2~3 mm；扫描范围建议从头顶至胸骨切迹下2 cm，宽度需包括双侧肩部。未存在造影禁忌的情况下，CT扫描需采用静脉碘造影剂增强，并且在条件允许情况下尽可能把原发灶按骨性标志匹配的原则将扫描图像与MRI图像进行融合。

⑵鼻咽癌MRI模拟定位：鼻咽癌靶区勾画必须将MRI作为基本的影像学参照，有条件进行MRI模拟定位的单位建议选择鼻咽癌MRI模拟定位。定位的体位、扫描中心、扫描层厚及扫描范围参照CT模拟定位。

放疗靶区勾画

根治性放疗的靶区勾画  

鼻咽癌照射靶区包括鼻咽大体肿瘤体积、转移的颈部阳性淋巴结、亚临床病灶和预防区域，尽量避免或减少重要器官的照射。靶区勾画以MRI为基础，结合CT及PET-CT的影像勾画。其临床靶区的范围主要基于鼻咽癌的局部进展规律，可分为高、中和低风险区。

（1）鼻咽大体肿瘤靶体积：临床和影像学检查所见的鼻咽部原发肿瘤区域。

（2）颈部大体肿瘤靶区：临床检查和（或）影像学所见的肿大淋巴结。在靶区勾画时，可根据双颈多个颈淋巴结灶设置多个GTVnds。

（3）CTV₁：包括GTV_nx及其周围的亚临床病灶区域（一般在GTVnx外5 mm）。

（4）CTV₂：包括CTV₁及其外缘5 mm范围。并且包括GTV_nd以及需要预防性照射的颈部淋巴结引流区

诱导化疗后根治性放疗靶区勾画 

诱导化疗在鼻咽癌综合治疗中应用越来越广泛，经典的一线方案有效率均在75%左右。诱导化疗后的根治性放疗的靶区勾画略有差异。

（1）GTV_nx：软组织部分应根据化疗后实际范围勾画，颅底骨质受侵范围应按化疗前范围勾画。

（2）GTV_nd：按化疗后影像所见区域勾画。

（3）CTV₁和CTV₂：原则上同根治性放疗。对于化疗后靶体积缩小者，CTV₁至少要包括原软组织浸润范围。

（4）CTV_nd：原则上同CTV₂勾画需预防的颈淋巴结区域。如果阳性淋巴结有明显包膜外侵犯，或侵犯周围肌肉者，可根据具体位置增设CTV₁。  

根据鼻咽原发病灶、鼻咽亚临床灶、颈淋巴结和颈淋巴引流区不同分别给予不同的处方剂量，有利于提高肿瘤的局部剂量和减少邻近正常组织的剂量。

鼻咽原发灶处方剂量：PTV-GTV_nx：DT 68~76 Gy/30~33次；PTV-CTV₁：DT 60~64 Gy/30~33次；PTV-CTV₂：DT 50~54 Gy/30~33次；分次剂量：2.00~2.33 Gy/次。颈淋巴结的处方剂量：PTV-GTV_nd：DT 66~70 Gy/30~33次；PTV-CTV₂：D_T 50~54 Gy/30~33次[19-20]。

危及器官的勾画和剂量限定

头颈部重要器官众多，需要精准的勾画与剂量给予。鼻咽癌放疗中必须勾画的危及器官（organ at risk，OAR）包括脑干、颈髓、颞叶、视神经、视交叉、垂体、晶体、颞颌关节、下颌骨、内耳、腮腺等。可选择的器官包括眼球、下颌下腺、口腔、舌、喉、甲状腺、臂丛神经等。

限制剂量参考QUANTEC(2012标准)，并根据临床具体情况给与，其范围可参考下面列举主要重要器官的限量：

脑干：D_max≤54 Gy，或V₆₀≤1%；

颈髓：D_max≤45 Gy；

视神经、视交叉：D_max≤54 Gy；

晶体：D_max≤12 Gy；

颞叶：D_max≤60 Gy；

下颌骨、颞颌关节：D_max ≤60Gy;

腮腺：全腮腺V₄₀≤50%，腮腺浅叶V₃₀≤50%

内耳：D_max≤40 Gy;

有文献报道，在调强适形放疗时代为了保证肿瘤侵犯部位靶区的剂量进而提高局部控制率，在患者知情同意的前提下，适当调整OAR限制剂量并没有明显提高严重的放疗并发症，值得进一步开展临床研究。

特殊放疗手段包括近距离放疗和立体定向放疗。近距离放疗作为体外照射的一种补充方式，其在增加肿瘤区照射剂量、提高肿瘤局控率的同时,可以有效减少外照射所致的放疗后遗证。立体放射治疗系统通过共面或非共面多野或多弧照射，在高剂量照射肿瘤靶区的同时，正常组织的照射体积明显减少，高危器官得以充分保护。鼻咽癌初治患者在三维适形调强放疗后残存病变给予立体定向放疗加量照射，能够取得较好的局部控制率和生存率，但应注重保护颈鞘，有利于降低放疗后晚期神经和血管损伤，减少鼻咽部大出血发生的可能。

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