醫療行為之過失認定─臺灣經典民事判決：醫療常規與醫療水準

案例事實

　　本件被害人A於2007年2月19日晚間滑倒，頭部受撞擊致傷，於同日20時36分送至甲醫院急診，經被告B醫師及C醫師初步診療，為A安排X光檢查、進行傷口清創、縫合、打止吐針、破傷風並醫囑留院觀察，迄至同日22時30分前，A已出現右眼窩瘀血現象，於同日23時59分欲起身如廁時，突然昏倒喪失意識，B、C兩位醫師始為被害人A安排電腦斷層掃描檢查，發現顱骨骨折、硬腦膜外血腫、顱內出血100c.c.致擠壓腦中線破壞腦細胞，於翌日0時35分由訴外人E醫師為A進行硬腦膜外血腫清除術，術後迄至同年4月9日出院時仍為重度昏迷狀態，經轉院治療後於同年12月15日死亡。

　　家屬認為，B、C兩位醫師未依甲醫院急診作業手冊規定立即為A安排電腦斷層掃描檢查，留院觀察期間又未評定留院觀察級數，亦未每15～30分鐘觀察生命徵候，疏未從X光片發現顱骨骨折，因而未能發現顱內出血嚴重，錯失緊急手術時間，致手術無效果，其醫療行為與醫療常規不符；另名被告D為急診室主治醫師，未於A急診治療時在場，亦有過失，爰依侵權行為及債務不履行不完全給付之法律關係，起訴請求損害賠償。

　　本案經一審法院判決原告（病方即被害人A）一部勝訴；經雙方提起上訴後，二審法院認為醫方雖有過失，但其過失與被害人之死亡無因果關係，乃判決病方敗訴。病方乃再提起上訴於最高法院。

最高法院判決要旨

　　就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務。

　　過失之醫療行為與病人之死亡間因果關係之存否，原則上雖應由被害人負舉證責任，惟苟醫師進行之醫療處置具有可歸責之重大瑕疵，導致相關醫療步驟過程及該瑕疵與病人所受損害間之因果關係，發生糾結而難以釐清之情事時，該因果關係無法解明之不利益，本於醫療專業不對等之原則，應歸由醫師負擔，即生舉證責任轉換（亦即由醫師舉證證明其醫療過失與病人死亡間無因果關係）之效果。

　　查被告B、C二人確有應注意A意識變化、評估生命徵候、意識狀態、瞳孔反應及嘔吐兩次，而疏未注意評估，以便安排作電腦斷層之違反醫療常規之處置上過失，又被告D為當時急診室主治醫師，卻未在場指導B、C二人，亦未在A失去意識前進行醫療處置或親自交視治療，且依醫事審議委員會鑑定：「假設顱內血塊已擴大至超過30c.c.，合併較嚴重之腦部壓迫現象，則須立即進行手術，若果如此，由於病人意識尚未喪失，此時手術理當有非常良好之恢復」，則倘被告B、C、D等三人確實注意A之意識變化，於適當時期安排作電腦斷層，而得即時進行手術，A是否有避免昏迷終至死亡之相當程度可能性？自非無進一步推求餘地。原審未遑詳查，遽為不利上訴人之認定，已嫌速斷。又依相關急診醫囑、病歷及護理紀錄，未見A留院觀察期間之昏迷指數及生命徵象觀察結果之相關記載，復為原審所認定，本件事故相關醫療過程因無相關記載而未臻明確，原審未使被上訴人就本件醫療過失與A之死亡無因果關係善盡舉證責任，遽為裁判，亦有疏略。

本案之法律上爭點

　　窺其原因，除被害人家屬具法界背景之特殊身分，以及被告為臺灣首屈一指之甲醫院等因素外，本件最高法院所揭示之法律見解，或因專業上之隔閡，難以為醫界所能理解，進而引發醫法雙方論戰。按本件最高法院所揭示之法律見解主要可歸納為下列兩點：

一、醫療過失應以「醫療水準」為判斷標準，而非以「醫療常規」為判斷標準；

二、最高法院援引德國法上之「重大醫療瑕疵」理論，認為若醫療處置具有可歸責之重大瑕疵，導致該瑕疵與病人所受損害間之因果關係難以釐清，則該因果關係無法解明之不利益，應歸由醫方負舉證責任。

　　本文針對前者「醫療水準」及「醫療常規」之法律概念，作一研介。「醫療常規」及「醫療水準」係臺灣法院常用於判斷醫療處置是否構成過失之判斷標準。究其本質，「醫療常規」可大致對應至英美法上「醫療慣例」之概念；「醫療水準」則係援引自日本法，而可大致對應至英美法上「理性醫師注意標準」之概念。

判決評析及結語

 一、英美法上醫療過失之認定

晚近英美法院對於醫療過失之認定，已逐漸由「醫療慣例」修正至「理性醫師」之注意標準，認為醫療慣例僅係認定醫師行為是否具有過失的參考因素而已，醫師行為是否具有過失，仍應回歸一般過失認定之標準，亦即以理性謹慎之醫師的注意程度，依據個案判斷之。

　英國法院法院採取積極介入立場，而明確揚棄Bolam test之重要案例為Bolitho v. City and Hackney Health Authority（1997）乙案

　美國法上具指標性之案例則為Helling v. Carey（1974）乙案

二、臺灣法上醫療過失之認定

　　臺灣法上關於醫療過失之認定標準，須予區分者，應為「醫療常規」及「醫療水準」等二概念。

　　「醫療常規」即係前述英美法上之醫療慣例；而「醫療水準」則係臺灣學說援引自日本法，嗣後實務判決亦常以之作為過失認定之標準。按日本法上提出「醫療水準」之概念，乃為與「醫學水準」之概念區別：醫學水準係指醫學上之問題邁向解明，由學界定以方向加以形成的理論或方法，亦即對於醫療問題之全貌或其核心、研究方向加以定位，並在學術領域加以容認之學術水準；而醫療水準，則指關於已由醫學水準加以解明之諸問題，基於醫療實踐之普遍化，經由經驗研究之不斷累積，且由專家以其實際適用之水準加以確定者。

　　學者認為，「醫療水準」係屬規範性的概念，實際上醫療水準之標準，與「理性醫師」之標準並無不同：然而此二者均非固定不變之標準，而係依據個案，考量醫病雙方之利益衡量，在對醫師或醫療機構課與實施該項治療方法或檢查義務，客觀上係屬合理可期待時，即得認為該項療法或檢查，應屬系爭醫師或醫療機構之醫療水準，而得作為認定過失責任之標準。

　　惟查臺灣向來之實務判決，似未明確區別「醫療常規」及「醫療水準」二概念，關於過失之判斷，多直接依據鑑定意見，有時謂醫療處置符合「醫療常規」，有時則謂醫療處置符合「醫療水準」。若分別以「醫療常規」及「醫療水準」為關鍵字搜尋臺灣之民事判決，則可發現整體而言，臺灣民事法院使用「醫療常規」一詞之頻度，高於「醫療水準」一詞。學者有整理並分析臺灣之實務判決，發現「醫療常規」於臺灣醫療事故訴訟中運用甚廣：被告醫師常以其醫療行為符合醫療常規作為抗辯；鑑定機構亦常以醫療行為是否符合醫療常規作成鑑定報告；而法院亦常以醫師之醫療行為是否違反醫療常規作為認定過失存否之標準。

　　然而參諸前揭英美法案例，醫療行為符合醫療常規者，未必符合理性醫師之注意標準，亦即未必符合系爭個案中所應達到之醫療水準，於此脈絡下，臺灣法院關於醫療過失之判斷，似宜修正以「醫療水準」作為標準，較為妥適。

　　臺灣法院向來常以醫師之醫療行為是否違反「醫療常規」作為認定過失存否之依據，其判斷標準與以往英美法所採之「醫療慣例」注意標準類似；惟近年臺灣法院已漸有區分「醫療常規」及「醫療水準」之差異，而以概念上近似英美法「理性醫師」注意標準之「醫療水準」作為醫療過失之認定基準，此一發展趨勢，應值贊同。

　　本件最高法院106年度台上字第227號民事判決（部分節錄）謂：「醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失；至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，非可皆認為已盡醫療水準之注意義務」，對於此一概念作出更為清楚之闡述，實值臺灣學界及實務界注意。

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