心導管治療手術案：心包膜填塞的結果不法

甲醫師係A醫院（區域教學醫院）心臟內科主治醫師，為從事醫療業務之人。緣病人乙於2009年2月27日至A醫院接受心導管檢查後，診斷為冠狀動脈心臟病（三條血管皆有狹窄），嗣即定期在該院接受高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及冠狀動脈心臟病之藥物治療。

病人乙於2011年2月9日回診時，經甲醫師發現病人乙心臟核子醫學檢查結果顯示心臟下壁有缺氧狀態，乃安排病人乙接受侵入性之心導管檢查，病人乙於2011年2月13日住院，於隔日即14日（下稱當日）由甲醫師安排接受心導管檢查，結果發現病人乙三條血管皆有狹窄病灶，左前降枝中段有70%狹窄、左迴旋枝全段瀰漫性90～99%狹窄、右冠狀動前中段有瀰漫性75～85%狹窄、末段有99%狹窄。

經甲醫師向病人乙之子告知心導管檢查結果、治療方案及其相關風險後，由病人乙之子簽署心導管檢查及治療病情告知書（下稱前揭治療病情告知書）同意甲醫師對病人乙進行經右冠狀動脈氣球擴張術合併支架置放術（下稱前揭心導管治療手術），並由甲醫師於當日11時3分施行右冠狀動脈氣球擴張術，在右冠狀動脈末段及前中段分別以氣球擴張，嗣因病人乙血管過於彎曲及重度鈣化，無法置放支架，手術於當日12時40分結束，術中未見右冠狀動脈破裂出血，斯時病人乙血壓110/64mmHg。

於13時25分病人乙轉入加護病房，當時血壓120/59mmHg、脈搏75次／分、血氧飽和度100%，甲醫師囑咐給予強心劑4amp加入生理食鹽水500c.c.（每小時10c.c.）。於14時，病人乙主訴胸悶痛，遂給予嗎啡3mg。於15時，病人乙血壓108/56mmHg。嗣於18時，病人乙血壓89/65mmHg、脈搏127次／分、血氧飽和度93%，且有短暫意識改變、眼神呆滯及欲嘔吐等情，甲醫師持續給予強心劑4amp加入生理食鹽水500c.c.（每小時20c.c.）等藥物治療。

又於19時15分病人乙再度主訴胸口不適，病人乙當時體溫36.7蚓、血壓104/66mmHg、呼吸34次／分、血氧飽和度66～79%，甲醫師囑予使用非再吸入型氧氣面罩供給氧氣。復於19時40分病人乙血壓86/55mmHg、脈搏124次／分、呼吸24次／分、血氧飽和度69～74%，甲醫師持續給予強心劑每小時25c.c.，並囑咐關掉暫時性心律調節器、追蹤動脈血氣體分析（ABG）、進行胸部X光檢查（檢查結果為心臟輕微擴大）、給予利尿劑Lasix 1/2amp及腹股溝刮毛消毒。

20時10分病人乙血壓77/61mmHg，給予強心劑增加至每小時30c.c.。20時15分囑咐施打治療慢性阻塞性肺炎之針劑及使用氣管擴張劑。至20時30分病人乙突然失去意識，脈搏59次／分，甲醫師前來進行心肺復甦術（CPR）及注射強心劑Bosmin 1amp共六次、解痙劑Atropine 1amp與類固醇Solu-Cortef 1vial，並放置氣管內管接呼吸器使用。於20時36分再裝置暫時性心律調節器（Rate: 80, Output: 5），每5分鐘施予一次強心針處置。於20時45分甲醫師囑咐將病人乙推至心導管室，並於22時50分病人乙自心導管室返回，甲醫師囑咐持續心肺復甦術。病人乙於翌日（15日）0時52分病危，轉診至B醫院，仍於15日3時35分不治死亡。

高雄地方法院：「甲醫師犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑伍月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。」高等法院高雄分院：「原判決撤銷。甲醫師犯業務過失致人於死罪，處有期徒刑肆月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。緩刑貳年。」

一、檢方主張

甲醫師雖於當日18時10分至19時59分為另一病患病人丙進行心導管手術，惟期間多次接受護理人員丁以電話聯絡通知病人乙病況，知悉病人乙接受前揭心導管治療手術後有併發休克情形時，本應注意合理懷疑此休克與心包膜填塞有關，盡速安排進行心臟超音波檢查，並施以穿刺引流，以緩解心臟被壓迫之現象，穩定生命徵象，且自當日19時59分為病人丙完成最後一次氣球擴張術，以心導管量測其血壓時起，即無不能注意之情事，竟疏未注意，合理懷疑病人乙可能有心包膜填塞情形，盡速安排進行上開處置，僅於18時，持續給予強心劑4amp加入生理食鹽水500c.c.（每小時20c.c.）等藥物治療、於19時15分囑予使用非再吸入型氧氣面罩供給氧氣、於19時40分持續給予強心劑每小時25c.c.，並囑咐關掉暫時性心律調節器、追蹤動脈血氣體分析、進行胸部X光檢查（檢查結果為心臟輕微擴大）、給予利尿劑Lasix 1/2amp及腹股溝刮毛消毒、20時10分給予強心劑增加至每小時30c.c.、20時15分囑咐施打治療慢性阻塞性肺炎之針劑及使用氣管擴張劑治療，導致延誤治療及處置時間。病人乙至當日20時30分突然失去意識，甲醫師雖即刻施以心肺復甦術，欲控制病情，但病人乙仍於翌日即15日0時52分病危，經病人乙家屬辦理出院轉診至B醫院，於15日3時35分終因心包膜積血填塞續發心因性休克而不治死亡。

二、甲醫師主張

（一）我在20點30分為病人乙急救作心臟超音波時，發現他的心包膜填塞積液量尚未達到休克程度，且病人乙之意識不是逐漸模糊，而是在20時30分突然喪失意識，在此之前之18時，病人乙血壓為89/65mmHg，20時10分病人乙血壓為77/61mmHg，僅是低血壓，並非休克，而突然喪失意識符合心室顫動之特徵，故病人乙之死因為突發性心室顫動，而非心包膜積血填塞。而且我在19點40分即已囑咐安排幫病人乙緊急作心導管檢查，只是病人乙在等待接受檢查時，於當日20時30分突然發生心室顫動意識喪失，故當日所為之醫療處置均符合醫療常規，已盡注意義務，並無業務過失可言。

（二）縱認病人乙之死因為心包膜積血填塞，亦因我在案發當日18時後準備幫病人丙作心導管手術，並未接到護士通知病人乙有意識方面的異常，護理紀錄也未記載20時10分病人乙有意識改變之情形，所以我在不知道病人乙有意識改變的情形下，未發現病人乙有心包膜積血填塞，不能因此認定有業務疏失。

（三）又，20時35分護士轉告我病人乙突然昏迷時，因病人丙的手術尚未結束，所以無法分身幫病人乙檢查，亦無過失。

三、法務部法醫研究所解剖鑑定（詳請見全文）

四、衛生福利部醫事審議委員會鑑定（詳請見全文）

五、某醫學中心鑑定（詳請見全文）

（一）甲醫師知悉病人乙接受前揭心導管治療手術後併發休克，疏未注意懷疑此休克與心包膜積血填塞有關，應盡速安排進行心臟超音波檢查，並施以穿刺引流，以緩解心臟被壓迫之現象。

（二）病人乙在當日18時至20時30分間之臨床症狀，以當時臨床醫療實踐之一般水準，具有醫療專業的甲醫師理應注意合理懷疑病人乙是否有心包膜積血填塞問題，並應對病人乙立即進行心臟超音波檢查，以及採取心包膜穿刺與引流手術等有效且即時之檢查治療方式，迨確認有心包膜積血填塞後，方能採行心導管檢查等合適醫療處置，始符合醫療常規。甲醫師未進一步安排心臟超音波檢查確認及採取心包膜穿刺與引流手術治療，甲醫師之醫療處置顯違反醫療常規，其疏未注意即排除病人乙係心包膜積血填塞之可能性，難謂無業務過失可言。甲醫師遲至當日22時9分始進行心臟超音波檢查，以確認病人乙心包膜積血填塞，實非即時檢查。

（三）甲醫師本應在其為病人丙為關鍵處置尚未開始或告一段落，且生命徵象非常穩定之時，暫停病人丙後續之手術，先立刻趕去病房處理已出現生命危急之病人乙狀況，而非必須等到病人丙之心導管手術全部結束時，方得離開病人丙之手術室。惟考量心導管手術進行中風險多變，如非醫師親自操刀，不易掌控，自無法期待甲醫師置病人丙於不顧而逕自為病人乙進行檢查，倘若貿然為此舉，對另一病患病人丙無異剝奪其受到適當醫療處置之權利，甲醫師同時面對兩個風險相當之病患，實難要求其犧牲病人丙之生存權益，以維護病人乙之生命法益。因而本院從寬認定在19時59分之前，甲醫師雖疏未進行檢查以確認病人乙是否有心包膜積血填塞之情事，惟依當時客觀上確實有不能進行檢查之情事，尚難遽論其在此之前具有過失。自當日19時59分後，其僅須為病人丙觀察血壓、心跳等術後復原狀況，斯時病人丙身體狀況相較於病人乙而言較為穩定，甲醫師此時面臨一方僅需進行觀察術後之病患，另一方則為術後已有併發休克風險之病患，兩相比較，生命風險高低即可分辨，病人乙緊急醫療處置之急迫需求性當下可斷，是甲醫師需實際在導管室操作之不可替代性明顯消失，甲醫師自可委由其他護理人員持續觀察病人丙狀況，而立即前往加護病房為病人乙進行必要且即時之檢查，以確認病人乙是否有心包膜積血填塞。準此，足認甲醫師自當日19時59分後，本應立即進行檢查以確認病人乙是否有心包膜積血填塞之情事，且依當時並無不能進行檢查之情事，顯有過失。甲醫師遲至當日22時9分始進行心臟超音波檢查，以確認病人乙心包膜積血填塞，實非即時檢查。

（四）病人乙接受心導管治療手術後，於當日18時至20時30分期間有併發休克之情形，若甲醫師確有依醫療常規，高度懷疑此休克與心包膜積血填塞有關，則自19時59分甲醫師為病人丙完成最後一次氣球擴張術，而以心導管量測其血壓時起，病人乙即可盡速在甲醫師安排下進行心臟超音波檢查，並施以穿刺引流，以緩解心臟被壓迫現象之必要救護措施，降低死亡結果發生之可能，詎甲醫師竟疏未注意，為上開之必要且即時檢查，致病人乙終因心包膜積血填塞導致心因性休克而死亡，從而，甲醫師違反醫療常規之業務過失行為，與病人乙死亡之結果間具有相當因果關係。

（五）甲醫師於第一審判決後，業與病人家屬達成調解，同意賠償新臺幣230萬元。量處有期徒刑4個月，並諭知易科罰金。