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2017年第12期
中國大陸確立醫療糾紛
協力廠商調解制度的
立法建議回顧與展望
事實概要
現代社會運用調解的方式解決社會矛盾,已成為各國司法改革的一種趨勢。因為調解是人類社會進程中的一種解決矛盾、平息糾紛、化干戈為玉帛、構建和諧社會的實踐活動,也是中國傳統法文化的重要資源。按照調解機制主持方性質的不同,可將調解劃分為民間調解(協力廠商調解)、行政調解、仲裁調解和法院調解(訴訟調解)等類型。由於中國社會傳統思想仍然對社會生活糾紛的解決發揮著潛在的影響,因而民間調解制度成為解決民事糾紛的重要方式。
「中華人民共和國民法通則」(以下簡稱民法通則)、「中華人民共和國民事訴訟法」(以下簡稱民事訴訟法)等法律法規及司法解釋都規定了調解制度,特別是於2010年8月公布,自2011年1月起施行的「中華人民共和國人民調解法」(以下簡稱人民調解法),使民間調解活動進入了法制化發展的新階段。自1990年代以來,中國大陸實行醫政體制改革,使醫療糾紛激增、醫患關係緊張、各種涉醫犯罪案件頻發,醫患糾紛已成為亟需解決的社會問題。依據國務院於2002年4月發布,自2002年9月起施行的「醫療事故處理條例」(以下簡稱條例)的規定,對醫患糾紛的解決採取和解、行政調解及訴訟等三種方式,在實踐中形成醫患雙方的和解具有很強的任意性、行政調解方式很難終局解決糾紛、民事訴訟採信的醫療事故鑒定結論備受質疑的狀態,造成醫療糾紛解決結果的公正性和合法性無法得到保證的局面。由於中國大陸施行的糾紛解決機制不能妥善解決醫療糾紛,在患方的合法權益得不到及時、有效保護的情況下,現實中出現了採取擾亂醫療秩序、傷害醫務人員等極端的行為作為解決醫療糾紛的手段。
醫療糾紛解決途徑存在的弊端及醫療糾紛範圍的廣泛性要求靈活多樣的解決方法,由協力廠商調解機構介入醫療糾紛進行解決就顯得非常必要。據此,為了填補醫療糾紛解決機制的缺陷,積極化解醫患矛盾,推進醫藥衛生體制改革,促進社會管理創新,2009年3月,國務院發布「關於深化醫藥衛生體制改革的意見」;2010年2月,原衛生部、中央機構編制委員會辦公室、發展改革委員會、財政部、人力資源和社會保障部等部委聯合發布的「關於公立醫院改革試點的指導意見」等規範性檔均指出,研究落實醫療糾紛投訴管理、協力廠商調解機制和醫療風險責任保險機制,為新時期協力廠商機構解決醫療糾紛提供了政策支持。2010年1月,司法部、原衛生部、保險監督管理委員會聯合發布的「關於加強醫療糾紛人民調解工作的意見」,為醫療糾紛協力廠商調解機制作為解決醫療糾紛的一種新方法,在中國大陸的試行和推廣起到了重要的指導作用。2015年11月,由國家衛生與計劃生育委員會送交國務院的「醫療糾紛預防與處理條例」(送審稿)向社會公開徵求意見。該條例借鑒醫療糾紛處理的國際經驗,著重對以非訴訟糾紛解決機制(ADR)解決醫療糾紛作了規定,比較詳盡地擬訂了醫療糾紛民間調解的方式。
具體說,該條例第三章「醫療糾紛調解」用21個條文規定了醫療糾紛調解的基本規則,即規定以人民調解為主體,醫方調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合、相互銜接的「三調解+保險」的醫療糾紛預防與處理的基本規則。筆者認為,這部行政法規草案確立的調解機制,為醫療糾紛協力廠商調解制度上升為法律規範起到了重要的推動作用。
醫療糾紛協力廠商調解是由中立的協力廠商機構介入醫患之間的糾紛,依據糾紛事實和社會規範,運用民間調解機制進行勸解,促成當事人達成和解協定,化解醫患矛盾的一種糾紛解決方式。醫療糾紛協力廠商調解機制與其他的糾紛解決機制相比,具有專業性強、經濟成本低、調解效率高、社會效益良好等特徵和制度優勢。目前,美國、德國、日本、新加坡等發達國家和臺灣地區運用ADR解決醫療糾紛積累了豐富的理論和成熟的經驗。近年來,在中國大陸建立的協力廠商調解機構運用人民調解的方式解決醫療糾紛,填補了醫療糾紛解決機制中存在的制度缺陷,成為有效解決醫療糾紛、及時化解醫患矛盾、保障醫患雙方合法權益的一種手段,取得了較好的社會效果,被稱為醫療糾紛調解處理的第四條途徑。因此,有必要對中國大陸應用於醫患糾紛解決的協力廠商調解制度進行檢討,透過制定醫療糾紛預防與處置法確立醫療糾紛協力廠商調解的基本制度,在法律層面上構建多元化的醫療糾紛解決體系,對保證醫療糾紛協力廠商調解在法制化的軌道上運行和發展,維護良好的醫療秩序,創建優良的醫療環境,推動中國大陸社會的和諧穩定發展,具有重要的理論價值和現實意義。
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中國大陸應當確立的醫療糾紛
協力廠商調解之基本制度
中華人民共和國侵權責任法(以下簡稱侵權責任法)、人民調解法、民事訴訟法等法律法規、地方性法規及相關司法解釋的制定與施行,對醫療糾紛調解制度的建立和發展起到了巨大的推動作用。近年來,中國大陸各地政府建立的協力廠商調解機構調解醫療糾紛的實踐,為深入研究這種增強患方的信任度、傳統的糾紛解決機制無法替代的醫療糾紛調解的基本制度提供了理論依據,為起草和制定專門立法積累了豐富的實踐經驗。筆者建議,中國大陸最高立法機關應當盡快制定和頒布醫療糾紛預防與處置法,明確規定如下幾個方面的制度:
一、應當確立統一的醫療糾紛協力廠商調解機構的設置制度
2014年10月,中國大陸第十八屆四中全會通過的「中共中央關於全面推進依法治國若干重大問題的決定」(以下簡稱依法治國決定)指出:「健全社會矛盾糾紛預防化解機制,加強行業性、專業性人民調解組織建設,完善人民調解」。
具體而言,確立統一的醫療糾紛協力廠商調解機構的設置制度,應當解決如下三個方面的問題:
(一)確立設置獨立的醫療糾紛協力廠商調解機構的法律規則
(二)確立選聘和任用合格的調解人員以及組建專家庫的法律規則
(三)確立由政府司法行政部門指導和監督醫療糾紛協力廠商調解機構的法律規則
目前,中國大陸各地建立的醫療糾紛調解委員會的運作方式,對案件的受理範圍、解決方式、調解人員任職資格等方面缺乏統一的行為規範。在協力廠商調解機構的運行機制、資質審核、監管主體等方面出現的問題,阻礙了這種糾紛解決機制的推廣和發展。因此,為了保證醫療糾紛協力廠商調解機制的有效運行和有序發展,應當透過制定專門立法確立統一的適用規則,界定醫療糾紛協力廠商調解機構是一種具有獨立法人資格參與醫療糾紛調解的民間組織,並授權國務院司法行政部門會同國家衛生與計劃生育行政部門、財政部門、公安機關等職能部門共同制定和發布醫療糾紛人民調解機構登記管理辦法,規定醫療糾紛調解機構設立的條件、組建程序、監督管理職責等適用規則。
二、應當建立醫療糾紛協力廠商機構訴前調解制度
調解前置制度是指在法律上將調解設置為民事訴訟的前置程序,即對於法律規定的某些特定類型的民事糾紛,在訴訟之前必須經過調解程序,調解不成再行訴訟解決的一種程序性制度。有些發達國家和地區透過設置醫療糾紛訴前調解程序,使協力廠商調解的制度優勢得以充分發揮,使協力廠商調解機制在醫療糾紛解決體系中發揮出獨特的作用。筆者建議,應當將醫療糾紛納入必須經過調解程序的「特定類型」的民事糾紛,即在醫患糾紛的解決機制中引入調解前置制度,將協力廠商的調解設定為解決醫療糾紛的必經程序。從中國大陸的現實情況來看,已經具備設置醫療糾紛協力廠商訴前強制調解程序的條件。筆者認為,在法律上設置醫療糾紛調解機構的訴前調解程序,主要有兩個方面的作用:
其一,對迅速解決醫療糾紛,緩和醫患矛盾,實現醫療糾紛的公正解決與社會效益的平衡,將產生積極的作用。
其二,當事人在提起醫療糾紛訴訟之前,如果能夠透過調解機構的調解解決糾紛,就可以減少不必要的訴訟,從而節約大量的社會資源。
因此,中國大陸應當借鑒美國的審前委員會篩查制度、臺灣的民間調解機構訴前參與調解的方式,確立協力廠商機構的訴前調解程序,即明確規定對醫療糾紛先行調解,只有在醫患雙方明確表示拒絕調解或經調解但無法達成協議的,才可進入訴訟程序解決的法律規則。有必要指出的是,在法律上確立訴前強制調解程序,並非取代或排斥訴訟,而是在強制啟動調解後,在當事人意思自治和誠實信用原則的基礎上,為糾紛的解決提供更為便捷的途徑,這實際上是擴大了司法利用的範圍。如果當事人不能達成調解協議,還可以提起訴訟來保障自己的合法權益。據此,「關於加強醫療糾紛人民調解工作的意見」指出,貫徹「調解優先」的原則,在醫療糾紛解決機制中引入人民調解制度,為確立協力廠商調解為訴前的程序性制度提供了政策依據。
三、應當確立醫療責任強制保險制度
醫療責任強制保險制度是指國家透過立法確立醫療機構及醫務人員的強制投保義務,以分散醫療責任賠償的風險,使受害患方的損害及時得以補償的一種保險制度。醫療責任強制保險具有強烈的社會公益目的,推行醫療責任強制保險具有倫理上的正當性和理論上的可行性。醫療責任保險在中國大陸出現於1980年代末,由於受到經濟發展水準、醫事衛生法律制度、醫療責任保險意識等諸多因素的影響,尚處於起步階段,還沒有制定統一適用的法律規範。在實踐中推行醫療責任強制保險制度,當發生保險合同約定的醫療損害時,由保險公司向患方足額賠付保險金,一方面,能夠分擔醫療機構執業風險和免去其支付鉅額賠償金的負擔,及時化解醫患矛盾,為順利履行醫患雙方達成的調解協議提供便利條件;另一方面,保證醫療機構正常的工作秩序和良好的執業環境,促進醫療水準的提高和醫學科學的發展。因此,建立完善的醫療責任保險制度是全面推行醫療糾紛協力廠商調解制度的基石,即協力廠商調解機制在實踐中得以運行和發揮作用的前提是建立體系完備的醫療責任強制保險制度。
筆者建議,在中國大陸建立醫療責任強制保險制度,應當明確規定如下三個方面的問題:
(一)確立對公立的醫療機構施行醫療責任強制保險制度
(二)確定醫療責任強制保險產品的範圍
(三)建立醫療糾紛調解機構與醫療責任保險機構共同調解制度
有必要強調的是,全面實行醫療責任強制保險應當科學地釐定保險費率的標準。因為保險費率是根據保險標的危險程度、損失概率、責任範圍、保險期限和保險費用等因素進行計算的一種精算方法。醫療風險具有很強的專業性,如果保險公司未切實掌握作為投保人的醫療機構存在的各種醫療風險,就很難提供準確反映醫療風險發生概率的保險費率。
目前,中國大陸採取粗放式的保險費率釐定方法,導致醫療機構的參保率低,醫療責任保險無法發揮「大數法則」的作用。實行醫療責任強制保險的目的就在於保證「大數法則」得以滿足,這就要求根據醫療機構的技術水準和規模,對不同的科室、不同的手術類型採取科學的分類,準確釐定差別費率,實現保險費率與執業風險係數對等的差別費率,以發揮保險價格在保險市場上的作用。筆者認為,保險公司只有科學釐定投保費率,合理制定並適時調整責任限額水準,嚴格遵循「不虧損不盈利」原則或「保本微利」原則,才能使醫療責任強制保險在醫療糾紛調解中發揮作用。
四、應當健全醫療糾紛協力廠商調解協議的司法審查制度
司法審查是指法院受理當事人關於調解協定司法確認的申請後,對醫患雙方達成的調解協定進行審查進而作出是否確認其效力的判斷。調解協定效力司法審查制度的設立,根本目的是透過賦予調解協定合理的效力以保證案結事了,體現了訴調對接的價值。在協力廠商調解機構的主持下,醫患雙方達成的調解協議只是具有合同法上的約束力,不具有法定強制執行的效力。因此,司法審查是賦予調解協議法律效力的前提條件,即只有經過法院對調解協議審查認定之後,才具有強制執行的效力。
為了鞏固醫療糾紛調解的成效,保障調解協定的效力,在程序上解決調解協定的司法審查和司法確認問題,2009年7月發布實施的「最高人民法院關於建立健全訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機制的若干意見」(以下簡稱訴訟與非訴訟相銜接機制若干意見)確立的司法確認規則,被人民調解法第33條的規定認可和吸收,使其上升為法律制度。於2011年3月發布的「最高人民法院關於人民調解協定司法確認程序的若干規定」(以下簡稱人民調解協議司法確認若干規定),初步確立了調解協定司法確認的程序性問題。
於2012年8月修訂,自2013年1月起施行的民事訴訟法第十五章「特別程序」增設的「確認調解協議案件」一節確立了調解協定的司法確認制度,對當事人自願達成民事糾紛調解協定的司法審查程序及司法確認的期限作出規定,確立了調解機制與訴訟制度相互銜接的基本規則。據此,於2015年2月起施行的「最高人民法院關於適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋」第353~360條(共有八個條文)規定了調解協定司法確認的申請程序、訴訟管轄、不予受理及裁定駁回申請等具體適用規則,對實施民事訴訟法確立的調解協議司法確認制度,增強協力廠商調解協議的公信力,建立和推廣醫療糾紛ADR與訴訟制度的銜接,將發揮重要的程序保障作用。
有必要指出的是,民事訴訟法第194條規定:「申請司法確認調解協議,由雙方當事人依照人民調解法等法律,自調解協議生效之日起三十日內,共同向調解組織所在地基層人民法院提出。」在實踐中適用這項規則時,應當注意兩個方面的問題:
(一)必須是醫患雙方當事人共同申請:按照人民調解法第29條作出的「調解協議書自各方當事人簽名、蓋章或者按指印,人民調解員簽名並加蓋人民調解委員會印章之日起生效」的規定,調解協議涉及民事給付的內容,當事人應當共同提出申請;
(二)在法定期限內申請確認調解協議:當事人應當自調解協議生效之日起30日內提出確認申請,否則法院便會以超過法定期限為由裁定不予受理。為了給醫患雙方提供全面的救濟,應當透過司法解釋規定調解協議申請司法確認法定期限中止、延長的事由。
五、應當建立醫療糾紛協力廠商調解機構與相關職能部門之間的連動調解制度
醫療糾紛的解決是一項系統的社會工程,需要全社會體制的配合與支持。醫療糾紛協力廠商機構的調解作為解決糾紛的一種方式,調解工作的順利進行需要很多環節和步驟。只有建立完善的配套制度使各個職能部門之間形成合力,協力廠商機構的調解在醫療糾紛解決體系中,才能充分發揮制度優勢和作用。即連動調解機制的完善和有力的體系支持是醫療糾紛協力廠商調解機構保持生命力的基礎。因為醫療糾紛調解單靠自身的力量是無法化解一場醫患矛盾,需要醫方、公安、政府、媒體、保險、社會救助等不同部門的共同配合。因此,醫療糾紛協力廠商調解機構只有與衛生與計劃生育行政機關、公安機關、保險機構、司法機關、司法行政機關等職能部門之間建立指導、合作的連動調解機制,才能保障醫療糾紛協力廠商調解制度正常運作和發揮作用。具體而言,對醫療糾紛協力廠商調解機構與相關職能部門之間的連動調解機制,主要闡述如下兩個方面的問題:
(一)構建醫療機構向協力廠商調解機構通報糾紛和互通資訊機制
(二)完善醫療糾紛協力廠商調解機構與公安機關的連動調解制度
六、應當構建醫療糾紛協力廠商調解與民事訴訟的銜接制度
醫療糾紛協力廠商調解作為一種ADR,醫患之間所達成的調解協定或和解協定一般屬於當事人自治性權利的處分行為,當事人一方或雙方反悔或拒絕履行時,就會面臨須透過採取民事訴訟的方式解決醫患糾紛的問題。在中國大陸,協力廠商調解與訴訟程序之間沒有形成有效的銜接,即沒有利用和整合調解、仲裁、訴訟等多種糾紛解決方式來高效解決醫患糾紛,從而造成醫療糾紛調解的公信力不高。因此,透過制定專門立法將協力廠商調解機制與訴訟制度銜接起來,實現作為非訴訟糾紛解決機制的協力廠商調解機制與訴訟程序的優勢互補,為公正合理地解決醫療糾紛提供程序保障,發揮構建和諧醫患關係的社會功效。
筆者建議,構建醫療糾紛協力廠商調解與民事訴訟的銜接制度,應當解決好如下三個方面的問題:
(一)健全協力廠商調解機構參與醫療糾紛訴訟的制度
(二)建立協力廠商調解醫療糾紛證據的互認制度
(三)賦予經司法確認後的醫療糾紛調解協議既判力的效果
有必要指出的是,運用ADR調解醫療糾紛,在醫患之間達成的調解協定雖然不是最終的結果,但在訴訟中應當重視和靈活運用這種調解協議的作用。因此筆者建議,在起草和制定的醫療糾紛預防與處置法中,應當科學、合理地規定醫療糾紛調解與民事訴訟的銜接機制。即對醫療糾紛調解協議的合法、合理的內容確認為法院調解或裁判的依據,明確規定在司法審判中予以認可和獲得的支援之法律規則。可以說,依法確立醫療糾紛調解與訴訟的銜接機制,既能夠保證調解協議的權威性,使醫療糾紛訴訟案件得到快速、高效的解決;又能夠提升協力廠商調解機構的社會公信力,對促進醫療糾紛調解機制的推廣和發展將產生重要的功效。
結語
中國民間調解制度的歷史由來已久,公眾對調解方式存在著普遍認同,因此協力廠商調解必將成為解決醫療糾紛的主要途徑。中國大陸建立和推行的協力廠商調解機制作為化解醫患糾紛的一種新型的社會管理方式,運用多種手段和方法不斷探索醫療糾紛調解的新模式、新方法,對有效解決醫患糾紛,緩和醫患矛盾,深化醫療衛生體制的改革起到了積極的作用。為了實現協力廠商調解的法律效果和社會效果的有機統一,構建和諧的醫患關係,維護正常的醫療工作秩序,促進醫學科學技術的不斷發展。筆者建議,中國大陸實現確立醫療糾紛協力廠商調解的基本原則和制度的目標,應當著重解決如下兩個方面的問題:
一、透過立法確立醫療糾紛協力廠商調解的基本制度
醫療糾紛的急增和醫患矛盾的激化是一個影響社會和諧穩定的重要因素,發達國家和地區都高度重視醫療衛生立法工作。從各國的整體情況看,儘管醫療糾紛訴訟不斷增長,但實際上以協商、調解等方式解決的仍占絕大多數,訴訟中的患方勝訴的比例也並不高。在這種情況下,法制化程度較高的國家根據醫療糾紛解決的需求,對醫療糾紛調解機構解決糾紛制度進行了整體設計。中國大陸各地總結民事糾紛「大調解」的經驗,在醫患協商、行政調解、民事訴訟之外,試行和推廣醫療糾紛協力廠商調解機制,一方面,在順利化解醫患糾紛、減少和防範涉醫違法犯罪行為、保護社會和諧穩定等方面發揮了重要的作用,使其成為構建和諧醫患關係的重要措施;另一方面,醫療糾紛協力廠商調解機制進一步豐富和發展了人民調解制度,有力地推動了醫療糾紛調解法學理論的研究工作,如調解服務免費制度、訴前調解程序、醫療責任保險制度、專家參與調解制度等內容的建立和發展,為構建中國大陸的醫療糾紛調解法學體系,特別是為起草和制定統一的醫療糾紛預防與處置法提供了扎實的理論依據。
由於中國大陸的醫療糾紛調解委員會成立的時間短,各地在實施醫患糾紛人民調解方面還處於探索發展階段,還沒有統一的法律規範。因此,筆者建議,結合侵權責任法、人民調解法、民事訴訟法等法律、地方性法規及相關司法解釋,由最高立法機關起草和制定統一的醫療糾紛預防與處置法,依法確立協力廠商調解遵循的原則和基本制度,保證醫療糾紛協力廠商調解機制在法制化的軌道上運行和發展,為醫療糾紛高效、合理地解決提供法律保障。
二、確立協力廠商調解優先的醫療糾紛多元化解決體系
醫療糾紛成因複雜,類型多樣,當事人訴求多元化,這就決定了醫療糾紛處理方式的多元化。因此,對醫療糾紛協力廠商解決機制進行改革和重構,應當遵循醫療糾紛多元化處理的法治理念、醫療糾紛處理與醫療損害救濟並重的理念。因為多元化糾紛解決機制是由訴訟與非訴訟程序共同構成的,而不只限於ADR。即醫療糾紛協力廠商調解僅僅是非訴訟糾紛解決機制中的一種方式,它還包括醫患雙方協商、行政調解、仲裁等解決方式。發達國家和地區高度重視構建醫療糾紛解決途徑之間的互補機制,一般都採取立法或司法判例的方式確認醫療糾紛多元化的解決機制。中國大陸採取協力廠商調解醫療糾紛的方式彌補了現行糾紛解決機制存在的制度缺陷,但在實踐中強調採取協力廠商調解方式解決糾紛的同時,不可忽視協商、行政調解、仲裁、訴訟等糾紛解決機制的作用。只有實現協力廠商調解與其他糾紛解決方式之間相互銜接、優勢互補,才能在醫療糾紛的解決上發揮其應有的制度優勢。
為了實現依法治國決定指出的「完善調解、仲裁、行政裁決、行政覆議、訴訟等有機銜接、相互協調的多元化糾紛解決機制。」的這一總目標,更大限度地發揮醫療糾紛調解的制度優勢,使各種非訴訟糾紛解決方式與訴訟程序之間進行銜接和融合,應當確立協力廠商調解優先與協商和解、行政調解、仲裁等非訴訟糾紛解決機制相結合,以訴訟裁判為最終保障的多元化醫療糾紛解決體系。筆者建議,應當採用宏觀的視角確認醫療糾紛協力廠商調解的基本制度,必須加快醫療糾紛多元化解決機制的立法工作,透過制定專門立法確立醫療糾紛非訴訟糾紛解決機制運作的原則、基本制度以及必要的程序性保障規則,為依法規範各種糾紛解決方式及相互之間的關係提供法律依據,使被譽為「東方經驗」的民間調解制度在醫療糾紛的解決機制中發揮其特有的制度優勢,為推進中國大陸新時期法治社會、和諧社會的建設作出貢獻。
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