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2017年第11期
強化調解功能之醫療糾紛處理機制
兼評醫療糾紛處理及
醫療事故補償法草案
筆者嘗試由避免或化解司法糾紛的觀點,討論醫療糾紛處理機制,並評析立法院政黨協商版「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案(下稱「醫糾法草案」)中的相關規定。本節揭示醫療糾紛對醫界、病患(及家屬)與社會造成的重大影響,並說明立院政黨協商版醫糾法草案的制定緣由;第貳節說明醫療糾紛處理機制的現況與困境,藉以闡釋健全訴訟外紛爭處理機制的重要性;第參節分析強化強制調解的效能在建構醫療糾紛處理機制過程的必要性;第肆節引介調解配套機制的建立對提高調解效能的裨益與必要性;第伍節則為本文之結論。
醫療糾紛處理機制的現況與困境
一、醫療糾紛之意義
一般所稱醫療糾紛按醫糾法草案第3條第1款明定:「醫療糾紛係指病人認醫療行為有不良結果,而應由醫事人員或醫療機構負責所生爭議。」另依據2012年12月原立法草案中,於立法理由說明「本法立法目的以保障病人權益為核心,本法第二章及第三章亦明定多項促進病人權益之措施,如病歷證據保全等,故本法旨在處理病人對於醫事人員或醫療機構之醫療專業領域之爭議,至病人如單純就有關醫療費用收取或醫療態度等爭執,非屬本法之醫療糾紛,得透過地方之醫事爭議審議委員會予以處理。」明顯係採醫療糾紛的狹義定義。
二、醫療糾紛處理機制之現況
醫療糾紛處理之方式,大致可區分為兩大類型:
其一為訴訟途徑,訴訟途徑部分包括民事訴訟、刑事訴訟等;
另一為訴訟外紛爭解決機制(ADR),包括調解(和解)、仲裁與行政調處等。以仲裁方式解決醫療糾紛,有仲裁費用較訴訟費用低廉、可較迅速弭平紛爭、仲裁判斷較具正確性、仲裁程序較具隱秘性等優點。
依案件數量統計數據可得出兩項簡單結論:
(一)醫療糾紛發生後,民眾第一時間考慮採取刑事(告訴/自訴)途徑解決醫療糾紛的比例明顯高於民事訴訟,此由前揭醫審會受理鑑定案件之比例觀之即明。
(二)醫療糾紛發生後提起刑事告訴的案件起訴率不高,此由醫審會受委託鑑定件數及全國地方法院受理醫療民刑案件量統計數字對照觀之即明;蓋以委託鑑定案件多為刑事案件,而法院刑事庭繫屬、結案案件又相對低,顯見多數偵查中委託鑑定案件多係以不起訴收場。
三、現行醫療糾紛處理機制的困境
由前述可知,醫療糾紛發生後,當事人倘若未能善用訴訟外紛爭解決機制盡速解決爭議,病患或家屬在醫療糾紛發生之後發動刑事訴訟,尤其是刑事告訴,往往還是一個常用且優先考量的選項。
病患及家屬之所以選擇透過刑事告訴程序解決紛爭而非以民事程序解決爭議,主要基於以下幾個實務層面的考量:
(一)民事訴訟採當事人進行主義,直接以原告身分提起民事訴訟請求醫療機構或醫護人員賠償損害,病患及家屬須負舉證責任,無法舉證說服法院,就可能受敗訴之判決;相對而言,若提出刑事告訴,病患及家屬可透過刑事程序聲請檢察官調查或保全證據,檢察官依法亦得依職權調查證據,對於病患及家屬而言,提刑事告訴的訴訟負擔顯然較提起民事訴訟為輕。
(二)民事訴訟採有償主義,病患或家屬提起民事訴訟必須預先繳納裁判費,求償金額越高,須繳納之裁判費也越多,且求償能否成功尚在未定之天時,病患及家屬就必須先支出裁判費;相對而言,提出刑事告訴並不須繳納費用,病患或家屬無須為提告而先支出費用;此外,病患及家屬通常會期待案件若經檢察官起訴後,將可提起刑事附帶民事訴訟,而提起刑事附帶民事訴訟,無論求償金額多高,均不須支付裁判費,此乃病患家屬選擇刑事程序的另一個主因。
(三)醫療糾紛具備特殊性、侵害性、高風險性及不可預期性,且病患之傷亡結果與醫療行為間之因果關係,實難以認定,尤其發現傷亡結果之時間如距醫療行為已有相當時日時,針對醫事人員所實施醫療行為有無過失責任之認定,或是鑑定所生損害是否屬於醫療疏失,更是難上加難,因此,無論是法院或檢察官辦理醫療糾紛案件,通常都須進行責任鑑定,若透過檢察官囑託鑑定,病患及家屬一般而言無須支付費用,但若係提起民事訴訟,身為原告的病患或家屬通常必須先行支付鑑定費用,對病患及家屬而言,又是另外一筆負擔。
(四)此外,另一個眾所周知但未必正確妥當的觀念就是「以刑逼民」,部分病患或家屬(或委任律師)確實存有以刑逼民的觀念,認為醫師或其他醫護人員都擔心刑事責任、害怕被關,所以告刑事將可逼迫醫師或醫護人員接受民事和解條件。這個普遍存在的觀念,無疑是醫療刑事訴訟案件量居高不下的主因,也確實可能是導致醫界「五大皆空」的因素之一,更是醫療糾紛持續受到高度關注的緣由。
強化強制調解的效能
一、強制調解之法理基礎(詳請見全文)
二、提高調解制度之誘因,導引當事人捨訴訟而選擇調解程序(詳請見全文)
三、強化強制調解功能的輔助制度有待建立
(一)自費鑑定/鑑定補助制度
為能有效疏解病患或家屬為取得鑑定結果而必須被迫提告的情況,改變現行僅能由法院或檢察官囑託鑑定的制度,開放民眾得自費申請鑑定,無疑是重要的配套,甚至在經費來源許可的前提之下,盡可能提供選擇聲請醫療調解而非訴訟的病患或家屬鑑定費用的補助,將會是提高民眾願意捨訴訟而就調解的重要誘因。
(二)調解聲請之時效中斷制度
強制調解可能使得當事人請求權之時效中斷受到影響。立法院政黨協商版本草案中,增訂第11條第3項規定:「時效依第八條第二項規定申請調解而中斷者,於調解不成立後六個月內未起訴者,視為不中斷。」業已將時效中斷問題考量在內並予以明文,使病患及家屬能在沒有罹於時效壓力之情況下進行調解,有立調解制度之發展效能,誠值贊同!
(三)刑事停止偵查/停止審判制度
醫療糾紛若進入刑事偵查或審判程序後,制度設計上至少應朝向盡可能暫停刑事程序,鼓勵、引導當事人採行調解程序解決紛爭;但個案上可能有依法保全或採集證據之必要性與時效性,在此情形下,檢察官或法院停止偵查或審判程序前,合應為必要之處分,以防證據滅失。具體條文似可規定為「檢察官偵查或法院審判之刑事案件涉及醫療糾紛爭議時,除有保全證據之必要須為一定之處分者外,應停止偵查或審判程序,並函請或移付管轄之調解會先行調解。但經被害人、告訴人或自訴人明示不同意者,不在此限。」
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然而,「以刑逼民」的訴訟策略是否確實能奏效,本無定論,但另一方面,卻是導致醫療糾紛發生後的醫病關係極度惡化,局勢高度劍拔弩張,而醫師或醫護人員一旦成為刑事被告,基於人性,通常會為了規避刑事責任而極力否認疏失、掩飾真相,在此情形下,除非疏失極為明顯,因果關係極為明確,否則,要認定醫師或醫護人員確有刑事不法,並不容易,若從統計資料觀察,病患及家屬所提起的刑事告訴案件,多數都是以不起訴處分收場;此外,一旦刑事程序對醫師或醫護人員作出不起訴處分後,病患或家屬轉而再提起民事訴訟求償,依法刑事不起訴處分固然沒有拘束民事法院的效力,但實務運作呈現的現象卻也顯示,經刑事不起訴的被告,甚少在之後的民事訴訟中被認定有過失,間接導致病患及家屬醫療民事訴訟敗訴率居高不下的現象,其結果造成病患及家屬希望獲得的真相持續不明,期待請求的賠償無法取得,而被告的醫師、醫護人員長期訟累,無心行醫,演變成兩敗俱傷、雙輸的遺憾!
因此,醫療糾紛處理機制的規劃或設計,自應盡可能朝向避免以訴訟途徑解決為方針,尤其應盡可能使刑事訴訟成為備而不用的紛爭解決途徑為首要考量,方能避免醫療糾紛中醫病雙方雙輸的困境,且根據國外研究顯示,醫療訴訟的損害賠償金額只有28%的金額會真正流向病患及家屬,其餘的醫療賠償金都消耗在耗時鉅費的律師及訴訟規費之上!換言之,以訴訟外紛爭解決機制處理醫療糾紛,乃法規範與制度設計的指導原則,醫糾法草案針對醫療糾紛之處理朝「強制調解」或「調解前置主義」的方向立法,從制度面而言應值贊同!
調解配套機制的建立
一、建立醫療關懷小組制度─化解紛爭於第一時間(詳請見全文)
由立法理由說明中可知,醫療關懷小組的設置,主要目的在於表達關懷與安撫,化解病患及家屬的誤解,「以期先行消弭爭議,促使後續調解程序平和進行」。此外,具體做法上,醫療關懷小組在說明、表達關懷的同時,應盡可能進一步思考及早達成調解合意的可能性,例如達一定規模(如100床)以上的醫療機構,依醫糾法第4條第4項應設置成員包含法律、醫學、心理、社會工作等專業人員的關懷小組,在醫療糾紛發生後,內部應盡速評估是否有可歸責的醫療疏失,若有疏失,或有高度可能將被認定有疏失,關懷小組即應依醫糾法第6條朝道歉、協商和解方向與病患及家屬溝通。
二、資訊透明化─病歷資料取得之即時性(詳請見全文)
為避免病患或家屬因取得病歷資料有困難而必須提起民刑訴訟,醫糾法草案第5條規定:「醫療糾紛發生,病人、家屬或其代理人得要求提供個人病歷、各項檢查報告及健保醫令清單等資料複製本,醫療機構應於三個工作日內提供;如因資料眾多,至遲應於七個工作日內提供。前項資料複製所需費用,由請求人負擔。但醫療糾紛案調解成立後,由醫療機構負擔。」透過此一醫療資訊透明化、病歷取得即時化的明文規定,期能強化病歷保存證據之取得,減輕病方對於病歷真偽之質疑,並據以提升醫療糾紛處理之客觀性。
三、初步鑑定制度有待建立(詳請見全文)
根據學者研究,醫療糾紛在德國循法院外之紛爭處理制度之所以較為成功,主要原因在於以「謀求雙方當事人公正、公平之利益調整、維持及修復醫病間信賴關係」作為核心機能,而將調解與鑑定程序為一定之結合。德國在進行醫療糾紛調解時,先由法學專家臚列爭點,再由素孚信望之醫學專家負責鑑定評估。此種做法既能針對醫療糾紛之主要爭點進行處理,使病患了解其案件,盡量消除醫病專業知識上之不對等,值得參考。另外,受委託鑑定之機構也要能夠發揮其專業及自律精神,作出使病患相信之鑑定報告,讓病患能夠初步了解真相與案情,對下一步該怎麼走作出決定,在該環節就能減輕部分訟源,而發揮該初步鑑定制度之功能。
四、引進道歉法則應值贊同(詳請見全文)
醫糾法草案為解決此一現象,特設計所謂「道歉法則」,於草案第6條規定:「依本章規定進行說明、溝通、提供協助或關懷服務過程中,醫事人員或其代理人所為遺憾、道歉或相類似之陳述,不得採為相關訴訟之證據或裁判基礎。」另於第21條規定:「調解程序中,調解委員所為之勸導,當事人所為之遺憾、道歉或其他相類似陳述,不得採為本案刑事案件之證據。調解程序中,調解委員所為之勸導,當事人所為之陳述或讓步,於調解不成立後之本案民事訴訟,不得採為裁判之基礎。同一原因事實之醫療糾紛事件,一方當事人分別與多數之他方當事人進行調解時,當事人於一案調解中所為之陳述、讓步及調解結果,非經其同意,不得於另案調解中洩漏或引用。」其目的均在使醫病雙方盡可能敞開心胸,理性溝通,良性互動,同時使調解委員也能較無顧慮地介入磋商,促進調解,應值贊同!
結語
醫界重要科別醫事人員的流失,亦即所謂「四大皆空」或「五大皆空」的現象,固然不能完全歸究於醫療糾紛與責任風險,但不可否認地,長久以來,臺灣醫事人員受醫療糾紛、甚至司法案件所苦的比例,呈現逐年增加的趨勢;另一方面,隨著病患及家屬權利意識的抬頭,醫療行為導致不良醫療結果的事件發生後,病患及家屬尋求真相、道歉及賠償的比例,也呈現逐年攀升的趨勢。因此,無論從法制健全面、制度設計面及權利保障面等角度而言,均有必要審慎面對醫療糾紛處理機制的建構及具體醫療糾紛事件的處理。
要能妥善避免或化解醫療糾紛,固然不僅限於醫療糾紛處理機制的健全化一端,其他包括如何妥善建構醫療事故補償機制,以及如何建立醫療責任保險制度等,都是整體醫療糾紛處理體系的重要環節。
本文強調醫療糾紛處理的指導原則或首要考量,在於盡可能避免讓糾紛進入民刑事司法程序,尤其應盡可能使刑事程序成為醫療糾紛處理機制中備而不用的途徑,因此,訴訟外紛爭處理機制的健全與落實,乃本文主要關注之所在。本文在政黨協商版醫糾草案調解前置主義的架構下,進一步倡議應強化強制調解的功能,包括民刑程序,均應調解先行,方可能達到迅速解決紛爭、避免醫病雙輸的目的。另一方面,藉由提高調解機制的誘因,結合相關配套措施,使醫療糾紛當事人主觀上即願意捨訴訟而就調解,從而能真正落實以訴訟外紛爭處理機制解決醫療紛爭,進而達到醫糾法草案第1條所揭示「為保障病人就醫權益,增進醫病關係和諧,妥適處理醫療糾紛,改善醫療執業環境」的立法目的!此外,提高調解機制與調解委員的專業性與公信力,往往是調解能否成功的關鍵,衛生福利部及法務部目前合作推動「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫」,要求醫療糾紛案件進入司法程序前,應先經衛生局「雙調處」,也就是調處過程必須有醫學及法律背景專家在場,必要時衛生局得聘第三專家,全案必須於90天內調處完成,已有13縣市申請該試辦計畫;衛生福利部已針對本計畫開始執行政府採購程序,司法改革國是會議亦將本計畫列入討論決議;顯見各界對於醫療糾紛案件透過調解/調處等訴訟外紛爭解決機制處理的重視。本文期許藉由類此專業、有公信力且即時處理的訴訟外紛爭解決機制,能有效化解醫療糾紛,並達疏減訟源之目的。
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