【醫療民、刑事法】舟狀骨骨折誤診案：中西醫學之交錯

2017年第12期

【醫療民、刑事法】

舟狀骨骨折誤診案

中西醫學之交錯

本案原告A於2001年12月26日，因車禍造成右前臂手指及右腿足踝劇痛，經送往B醫院急診室，由取得醫師證書僅3個月餘之C醫師，針對右足踝拍攝X光片並加以檢視，未診斷出A右足舟狀骨骨折，除開立消炎處方藥物口服外，囑其冰敷並至骨科門診追蹤治療。A於同日至B醫院中醫傷科，先後由D、E兩位中醫師以傷科手法及外敷膏藥治療共3個多月，期間A曾至其他六家西醫外、骨科院所以及一家中醫診所治療，皆診斷A右足踝扭挫傷，直至2002年11月25日，A至他院始診斷為右足舟狀骨陳舊性骨折併癒合不良及創傷性關節炎。A於2003年5月13日對C、D、E就業務過失傷害罪提起自訴（中醫傷科E醫師於2007年1月23日死亡，高等法院臺中分院94年度上易字第721號諭知不受理判決）並附帶民事求償。

一、刑事判決

　　刑事一審法院依醫事審議委員會（以下簡稱醫審會）鑑定意見，認定被告D醫師於長達數月之治療過程中，致發現病患之足踝久治不癒，理應探尋是否尚有其他部位發生病變，亦可能給骨科或他科治療，惟竟疏未作其他醫療處置行為，足認被告D醫師之行為有過失之事實，判決D業務過失傷害罪。再依醫審會意見，認為A至急診之主訴為右踝疼痛，未見腳部（舟狀骨處）症狀之病患主訴與醫療記載，雖當時足踝X光片呈現舟狀骨骨折，依據病歷記載及X光檢查結果，顯示此病患可能在受傷當時，有兩處傷害，一為足踝扭傷，另一為舟狀骨骨折。但可能因為足踝傷害較疼痛，以致醫師、病患雙方均將焦點聚於足踝處，未能察覺尚有另一傷害之可能，認定C於急診之診斷與初步醫療處理，尚屬合理，而判決C無罪。

　　刑事二審法院則認為，D係中醫師，依法令之規定，既無開立X光檢查單及判讀之權限，基於信賴有使用科學儀器進行檢查之急診醫師及放射科醫師對於A腳傷所為之X光檢查報告之認定結果，且診療期間A自行尋求外科及骨科之治療，亦無人診斷出A有足舟狀骨骨折之情形，尚難認D有何未盡建議轉診處置之過失。而推翻醫審會及一審法院意見，改判D無罪。對於C，則採納鑑定意見，並認為依當時僅有之實務臨床經歷上，確實難以要求僅取得醫師證書3個月餘之C有立即判斷出A有舟狀骨骨折之可能性，而維持C無罪之判決。

二、民事判決

　　民事一審法院依據刑事一審對中醫傷科醫師有業務過失之認定，判被告B醫院、D醫師及E醫師之繼承人F、G、H，應依侵權行為連帶賠償A共2,355,225元。民事二審法院則依刑事二審認為中、西醫師全部都無過失之見解，改判B醫院應依債務不履行賠償A共3,371,028元，D、F、G、H無須連帶賠償。民事三審法院則駁回上訴，判決確定。

　　本案之醫療事實並不複雜，臨床上亦非少見，為涉及中、西醫師間，對X光判讀診斷骨折之責任分擔、中醫師之轉診義務，以及剛取得醫師執照之資淺醫師派到急診獨立診療病患，造成誤診責任。另外，過去總認為醫療鑑定「醫醫相護」，法院有時不採納對醫師有利的鑑定意見，而判決醫師敗訴，引來不少爭議。然本案卻是相反，醫審會的鑑定意見認為中醫傷科醫師有過失，且為一審法院所採，而判中醫師業務過失傷害罪，並與醫院負連帶賠償責任，但二審法院卻推翻鑑定及一審法院之意見，改判中醫師無罪，民事損害賠償責任亦只由醫院承擔，中醫師無須負責。以下數個爭點容筆者粗淺評論：

一、醫師的年資、能力與組織醫療責任

隨著醫療環境的改變，現今醫療分工日趨精細，病患前往醫療機構就醫時，經常不是只由單一醫師為病患進行疾病診治，而須委由醫療團隊為病患提供醫療照護服務；然病患訂立醫療契約之對象為醫療機構，醫師及醫事人員為醫療機構之履行輔助人，並非醫療契約之債務人，不須為其履行行為負債務不履行之責任，惟仍須負侵權行為責任。具體而言，醫療團隊的分工情形，可以分為具有上下指揮監督之「垂直分工」關係；以及彼此各司其職而地位平等之「水平分工」關係，這種分工型態也是「信賴原則」所典型適用的對象。如此複雜之醫療組織行為中，一旦發生醫療糾紛，要辨別醫療疏失存於哪個醫療行為及其與病患醫療傷害間之因果關係，以決定責任之分擔，確實是一個相當困難的議題。傳統醫療糾紛重在醫師或醫事人員之過失與否，決定其責任分配，但現代理論認為，醫院組織不完善是醫療事故的原因之一，若組織完善可以控制因為分工聯繫上可能產生的疏失風險。醫療過失之產生流程，有時係因醫院在管理上存有疏失，嗣後再因醫事人員本身未詳細注意所為之疏失行為所致，以往較強調醫事人員之責任歸屬，惟實際醫院之管理上亦可能存有潛在之疏失，而與醫療糾紛之發生仍有相當之因果關係，因此產生組織醫療行為責任的問題。

（一）住院醫師獨立執行醫療業務之責任（完整全文請點擊視頻最下方閱讀原文處）

（二）醫院與醫師之責任分配（完整全文請點擊視頻最下方閱讀原文處）

　　對此本案刑事二審法院雖判決中、西醫師皆無罪，但卻表示「本件係起因於急診醫師未能及時診斷自訴人足舟狀骨骨折，而急診醫師未能及時診斷，係因○○醫院當時竟採取指派年資短淺之住院醫師，為急診病患提供診療服務之不當制度所造成，被告○○係依醫院之指示，為病患服務，以其當時之經歷，雖無應注意、能注意而不注意之過失，但設計此一人事看診制度，為民眾服務之○○醫院，實難辭其咎。」本案病患之醫療損害，醫師個人雖無過失，仍應由負責管理之醫院負組織醫療行為責任，民事二審法院依民法實務與學說認為，病患是和醫院締結醫療契約，醫師為醫院之履行輔助人，病患只能在醫師有醫療過失之前提下，始能依民法第184條第1項前段，向醫師主張侵權行為損害賠償，再依民法第188條第1項，請求醫院負連帶賠償責任；在醫師無過失的情形下，只能對醫院主張契約責任。將一審以侵權行為判決醫師與醫院連帶賠償，改判醫院債務不履行之損害賠償，醫師因無過失而不需負損害賠償責任。對於平衡病患與醫師間之利益衝突與醫院為其組織不完善，造成病患損害所應負之責任，二審法院之見解，本文深表贊同。

二、中醫師之X光判讀權限及轉診義務 

　　對此爭點，民、刑事二審法院接受中醫傷科醫師的抗辯認為，中醫師並無X光檢查單開具與判讀之權限，本案之西醫借助X光片輔助亦未能診斷出之舟狀骨骨折，中醫師基於信賴急診醫師及放射科醫師對X光的判讀，實難認中醫師以中醫望、聞、問、切方式，未能診斷舟狀骨骨折需負過失責任；對於中醫師治療近4個月未癒亦未轉診骨科，二審法院則以中醫師診療期間病患已自行尋求外科與骨科治療，亦難認為中醫師有何未盡建議轉診處置之過失，因而判決中醫師刑事無罪亦無須民事賠償。二審法院上述見解，係基於醫療人員間之信賴原則，就本案而言，殊值贊同。

　　然此抗辯，並未被本案一審法院所採納，刑事一審法院認為，即使病患已自行尋求西醫治療，中醫師未建議轉診仍有過失；民事一審法院亦反駁「中醫師既無判讀X片之能力，難道無法為病患安排轉診骨科醫師再次判讀X片，也無法安排病患作完整腳部X光檢查？或者期待原告不要信任中醫師所稱並無骨折之判斷，原告既經診治仍疼痛不滿意，在中醫師並未懷疑已有骨折而安排檢查之情形下，原告應懷疑已有骨折並尋找其他醫師檢查X片及診治，不再回診中醫傷科醫師作治療，亦即要求原告須具備高於醫師之判斷、處置能力，顯屬無稽。」管見以為，本案之病患於中醫傷科治療近4個月期間，已先後自行求診數位西醫外、骨科醫師，皆未能診斷出該骨折，法院要求中醫師懷疑骨折並再次安排轉診骨科或安排X光檢查，確實過苛。然法院此一見解適用於本案雖非妥適，但就中醫師對骨折之診療與轉診，長期以來所產生之問題，並非全無省思空間，試分述如下：

（一）中醫師X光檢查之開單與判讀權限（完整全文請點擊視頻最下方閱讀原文處）

（二）現行法規檢討（完整全文請點擊視頻最下方閱讀原文處）

（三）中醫師診療骨折之醫療責任（完整全文請點擊視頻最下方閱讀原文處）

本文以下由現行法規分析，中醫師診療骨折病患時，可分為以下幾種情形討論：

1. 如本案已至西醫照X光未診斷骨折再至中醫，或先至中醫，再建議轉診西醫仍誤診，則中醫師基於信賴西醫師之診斷，且已盡轉診義務，應可主張其無過失。

2. 先至中醫，以傳統望、聞、問、切診法，即診斷出骨折，因相信自己能力可以處理而無須轉診西醫，此時，若中醫師已明確告知病患其治療方式及預後情形，在取得病患知情同意的前提下，以中醫常規方式治療，應無過失。

3. 中醫師以傳統方法未診斷出骨折，以為扭挫傷而無須轉診，若該骨折轉診骨科可立即診斷，且須手術或積極處理，此時，因中醫師誤診或延誤而影響病患之預後，則中醫師須負醫療過失之民、刑事責任；但若該骨折本無須積極處置，無論轉診西醫與否皆不影響其預後（例如：瓊斯骨折（John fracture）），則雖中醫師誤診但因未造成病患實質損害，則中醫師亦無須負過失責任。

4. 病患已自行至放射檢驗所照X光片，或中醫師建議至放射所照X光片，並判讀診斷出骨折，但認為無須轉診西醫。此應分兩部分探討，首先就中醫師判讀X光部分，因X光判讀為西醫師而非中醫師之業務，則有成立醫師法第28條密醫罪之可能，然此對中醫師是否過苛，則有討論空間；至於診斷骨折後之治療，則與上述2.相同，取得病患知情同意後，應無過失。

5. 病患已自行至放射檢驗所照X光片，或中醫師建議至放射所照X光片，判讀後卻未診斷出骨折，以為扭挫傷而無須轉診。此亦分兩部分探討，X光判讀部分同上述4.，有成立醫師法第28條密醫罪之可能；誤診部分則同上述3.，視該誤診是否影響病患預後，決定其是否負醫療過失之民刑事責任。

　　上述為現行法規之解釋，但對中醫師而言，其屬醫師法所稱之「醫師」，本應對病患為「診斷」，且X光檢查為診斷骨折最重要的影像工具之一，然中醫的養成教育及國家考試卻無「放射診斷」之能力培養與認證，主管機關因而規定X光檢查單之開具與判讀非中醫師的業務範圍，似有所本，但卻造成要求中醫師必須以傳統方法行醫，不得使用現代醫學工具，卻要求其有能力診斷骨折，並以現代醫師標準認定其醫療過失與否之微妙畸象，對中醫師亦不盡公允；然若僅以傳統醫療水準要求中醫師，似有損病患的就醫權利。本文以為，短期來說，中醫師對疑似骨折病患，若無能力確診，最好轉診西醫；但長遠而言，應從學校教育加強中醫師使用X光及現代醫學診斷工具之能力，並列入國家考試範圍，使其在具備執行判讀能力的前提下，將部分現代診斷工具列入中醫師業務範圍，以使傳統中醫與現代醫學互相結合，並保障民眾就醫安全。

三、鑑定意見評釋

　　就上述爭點觀之，本文似較支持二審法院見解，然法院欠缺醫療專業知識，只能仰賴醫療鑑定，以協助其形成心證，本案一審法院之判決，幾乎完全遵照醫審會之鑑定意見所作成，何以引來批評！難道該鑑定出了什麼問題？臺灣醫療糾紛鑑定制度之爭議與檢討，多年來許多學者已著墨甚多，不再贅述，對此爭點，本文嘗試僅就本案判決書內引用之片斷鑑定意見，分析如下。

　　首先，就病患所主張其受傷當時舟狀骨骨折，誤診部分已如前述。較有爭議者，鑑定意見認為，中醫傷科醫師於數月之治療過程中，患者久治不癒，卻未探究是否有其他病變或建議轉診骨科，而認其有疏失，簡言之，該中醫師之所以被鑑定為有疏失的原因在於其「轉診義務」之違反。然就本案事實而言，該病患於中醫師治療近4個月期間，已自行至他院骨科就診多次，皆未被診斷骨折，在此前提下，仍要求中醫師必須「懷疑」病患骨折，並重複轉診，否則即有疏失，形成西醫師誤診可被接受，中醫師誤診反而有罪的奇怪現象，此對中醫師而言，實屬過苛，亦為本案被中醫界最大的詬病所在。

　　一般認為，本案鑑定當時醫審會中並無中醫委員，初審醫師可能亦為西醫骨科醫師，才會寫出對中醫如此「不友善」的鑑定意見。然事實果真如此嗎？從各方對現行鑑定制度檢討聲浪中可以發現，現行醫療鑑定通常僅作病歷審查，且司法機關不一定提供完整卷證資料，若選擇性移送部分病歷資料，將可能導致錯誤鑑定。再由刑事一審法院認為，病患自行至其他醫院看診，無足為有利中醫師之認定，基於此心證，筆者懷疑，本案醫療鑑定時或許只提供被告醫師所服務之醫學中心病歷予醫審會及初審醫師，鑑定人可能在不知悉病患已自行轉診等相關細節的前提下，始作成該爭議之鑑定意見。若是如此，則該錯誤應不可歸責於鑑定機關或鑑定醫師，而應由委託鑑定機關負責，可惜事實如何，由本案判決書難以得知。所幸本案二審法院推翻醫審會及一審法院意見，還中醫師一個公道。

四、結論

　　本案從起初之醫審會鑑定，將病患自行轉診西醫，視而不見，而以中醫師違反「轉診義務」認定有疏失，究其原因，是醫審會之資料不足的無心之過，抑或是鑑定人對中醫的不友善，本文不敢妄加揣測，但可以知道的是，醫療鑑定不一定醫醫相護，亦有可能「醫醫相害」。而民、刑事一審法院雖知病患自行轉診西醫亦無法診斷骨折之事實，卻認為無足為有利中醫師的認定，似不承認信賴原則在醫療分工之適用，卻未交代理由，稍嫌遺憾；至民、刑事二審法院終還給中醫師一個公道，再以組織醫療責任判決醫院賠償病患，較為可採。

　　然本文認為，一審法院並非全無貢獻，其突顯出一個多年來存在中醫師無X光開單與判讀權限，仍實際為骨折病患診療之事實，其判決雖對中醫師不盡公平，但卻給了中醫界一個省思的機會。由本案可知，現行醫療鑑定制度確實有極大的檢討空間，而醫院對其組織醫療責任不容忽視，中醫師因無X光開單與判讀權限，雖可信賴西醫師的判讀結果而主張免責，然此並非長久可行之理想方式，在現代社會中診斷工具隨科技不斷進步，仍應以教、考、訓、用一貫原則，從中醫師養成教育作起，培養其使用現代診斷工具的能力，再將如X光、抽血等檢查列入中醫師業務範圍，以減少誤診機會，始為全民之福。

　　本案經歷刑事二審判決，牽涉被告共計5人，分別為急診住院醫師C、中醫師D、中醫師E、急診主治醫師甲及製作X光檢查報告之放射科醫師乙。本案特徵在於介入中醫及西醫等複數醫師之複數醫療行為，因果關係趨於複雜，同時也涉及急診醫師、中醫師與其他專科醫師間會診義務、對於不同專科醫師間所為專業判斷得否信賴等問題。筆者以下聚焦於本案主要審理對象，即C醫師及D醫師部分加以探討。

一、作為型態

　　判斷醫療刑事過失責任時，首先必須掌握具體醫療過失行為為何。此乃因整個醫療過程中往往涉及複數醫療人員及複數醫療行為，究竟哪個醫療行為可能與醫療傷害或死亡結果具有因果關係，且違反客觀注意義務而有過失，必須先加以特定，否則無從進行審理。

　　以人類行為的基本型態為區別標準，可將犯罪分為作為犯與不作為犯，作為犯係以積極作為方式實現犯罪之構成要件，不作為犯則以消極不作為方法實現犯罪構成要件。不作為犯又分為純正不作為犯及不純正不作為犯。刑法第15條第1項規定：「對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極行為發生結果者同。」可知不純正不作為犯係以消極不作為的方式達到通常須以積極作為方式才能實現的犯罪構成要件，應以行為人具有防止結果發生之保證人地位為前提。於醫療案件的場合亦同，可能構成醫療過失之行為，例如打錯針劑導致病患中毒身亡之「作為」，以及因誤診未能給予即時有效治療而延誤病情之「不作為」。

　　不純正不作為犯之前提係行為人居於保證人地位。於病患至醫療機構就診時，實際給予病患醫療照護之醫護人員因醫療契約、自願承擔保護義務，基於對特定法益之保護義務，具有保證人地位，故醫護人員於未給予應有妥善醫療照護，導致傷害或死亡結果之過失不作為行為與作為等價時，即可能論以過失責任。C醫師、D醫師因實際給予自訴人急診、中醫傷科治療等醫療照護，基於醫療契約、自願承擔保護義務，均具有保證人地位。

　　C醫師僅有一次急診醫療處置行為，固依自訴人主訴而拍攝右手部及右足踝X光片，然未判讀出右足舟狀骨骨折而為處置，可能涉及之醫療過失行為型態為延誤治療之「不作為」。

　　與之相對，自訴人於急診同日起至D醫師處就診，初診時D醫師調閱上開X光片及放射科醫師製作之檢查報告（檢查報告亦未判讀舟狀骨骨折），將近4個月內共看診二十七次，始終未發現或懷疑舟狀骨骨折，且除敷藥外尚對自訴人施以中醫傷科治療。則D醫師可能涉及之醫療過失行為型態，究係為延誤治療之「不作為」，或因其傷科治療過程中，反而影響或加重自訴人原有舟狀骨骨折傷勢，造成陳舊性骨折癒合不良及創傷性關節炎傷害結果之「作為」，即有疑問。

　　刑事二審判決引用中醫傷科醫師黃○○所稱，認定自訴人接受D醫師治療部位僅限於足踝，未及於右足背舟狀骨。一審判決則以自訴人之母證詞僅屬懸揣予以論駁。似均未將D醫師之中醫傷科治療有無影響或加重自訴人原有傷勢列為審理事實，從而本案歷審判決之攻防重點，均在於D醫師未發現舟狀骨骨折延誤治療之「不作為」。

固然，本案因自訴人傷後迄發現舟狀骨骨折為止之11個月間，於B醫院經C醫師、D醫師、E醫師治療之同時，亦至其他中、西醫門診、外科診所看診治療，介入多種醫療手段（包括中醫傷科、復健科、外科等治療），以致因果關係趨於複雜、難以認定。且最終陳舊性骨折癒合不良、創傷性關節炎之傷害結果，究係延誤治療所致，抑或本為骨折無法避免之病程、後遺症之一，亦無定論。惟自訴人對此部分既非無爭執，如能確認自訴人主張，並進一步調查，相信對於案件的釐清亦有一定之幫助。

二、結果預見可能與會診、轉診義務

　　刑法上之過失行為以行為人對結果之發生有預見可能為前提，然究應以何種程度之預見可能為必要，實務見解有認為：「被告對於前開棚架會占用上開車道之大部分，明顯影響該道路車輛之通行，有造成交通事故危險之情，於客觀上亦有具體預見之可能性，而依當時情形觀之，被告亦無何不能向警察機關提出申請許可之情事，是被告未經許可設置上開棚架，實已符合過失犯中之應注意（注意義務）、能注意（注意可能性）之要件。」採取「客觀上具體預見之可能性」。至於日本目前之判例及通說原則上亦要求具體之預見可能性。例如北海道大學電刀乙案，醫療團隊使用電刀進行手術之際，護士錯誤接續電刀之電線導致患者受傷，就執刀醫師部分，札幌高等裁判所即以其欠缺電線可能接續錯誤之認知，對於電線接續錯誤而發生傷害事故之預見可能性並非很高為由，否定其過失。

　　在醫療過失的場合，結果預見可能性係以客觀一般醫師之醫學知識即醫療水準、醫療常規作為判斷標準。實務上即以：「醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。」結果發生之機率越高，預見可能性越高，則應注意之程度自然隨之提高。具有結果迴避可能性之前提下，有兩種方式得以迴避結果之發生，包括捨棄為危險之行為，以及提高注意並為安全措施。就醫師之迴避能力，不限於其個人之能力，尚可求助於其他醫師共同排除可能之醫療危機，此種情形亦視為其具有迴避能力。惟若不具必要之技術與條件時，竟未求助其他醫師照會或轉診，自力承擔醫療工作，發生醫療傷害、死亡結果時，即為超越承擔之過失，仍屬客觀義務之違反。

　　關於醫師尋求其他協助以排除可能醫療危機之義務，包括於醫療機構間，因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，所產生之轉診義務。以及同一醫療機構內之會診義務（照會義務）。會診義務者，係指照會不同科之醫師前來會診病徵不明確或病因不明之疾病，亦為醫療注意義務。諸如病患住院過程中，若有其他原科別以外的病徵發生，除轉入該科別病房接受治療外，負責照護之主治醫師亦可透過會診請求相關科別醫師提供建議。此外，急診醫師於急診處置，若有涉及其他專科領域之相關病徵，需進一步診療、檢查時，亦可照會其他專科醫師前來會診。

　　刑事二審判決就C醫師於急診當時能否預見（或能注意）舟狀骨骨折，首先依據醫事審議委員會鑑定書、兩名骨科醫師之證詞等，認定急診當時拍攝之右足踝X光片，固然可見右足舟狀骨有完全性骨折症狀。然因足舟狀骨骨折並不容易診斷，除臨床之判斷外，尚需作特殊角度之X光檢查，即應以足部X光檢查而非本案之足踝X光檢查，且常有歷經兩、三次檢查後，始由骨科醫師診斷出來之情況。C醫師當時為甫取得醫師執照數月之住院醫師，復非骨科專門醫師，以其實務臨床經驗，無法期待得由足踝X光片判讀出足舟狀骨骨折。因認C醫師所為處置，包括就患者主訴傷處為X光檢查、給予止痛、消腫藥物，建議冰敷後告知至骨科門診追蹤，符合急診醫療常規，而無過失。

　　由於急診醫師首要任務，乃依照患者病情的輕重與急迫性，在適當時間內，運用有限緊急醫療資源，正確地分辨出病情的嚴重度，使危急的病患及時獲得最妥適的醫療處置。因而急診醫師不可能也不需要精通所有專門科別。當有病徵懷疑患者牽涉其他專門科別時，即可依照病情之輕重及急迫性，選擇會診該專門科別醫師，或轉掛、建議患者自行門診追蹤等方式為之。至於，急診醫師何時產生會診義務，筆者認為應視其就患者病情或傷勢之預見可能及具體之預見程度而定。

　　C醫師或因注意力集中在足踝部位、或因拍攝X光角度問題，以致其診斷及放射科醫師之檢查報告，均未判讀出「在（X光）右下角邊緣所示部分舟狀骨，呈現有舟狀骨骨折」。此部分囿於C醫師之臨床實務經驗及科別，固然難以苛責。刑事判決中雖均未提及，惟筆者仍想進一步探討，C醫師尚有無照會骨科醫師之會診義務存在。B醫院骨科醫師李○○證稱（舟狀骨骨折）如果急診時檢查足背會有壓痛，依2001年12月26日X光片看自訴人之骨頭小粉碎，有翹出來等情。可見診斷舟狀骨骨折之病徵，包括臨床之患處足背壓痛以及X光判讀。是以，除非有明顯足背壓痛或其他可疑為另有足部骨折之病徵，而得以具體預見自訴人尚有骨折傷勢之可能，此時C醫師始有照會骨科醫師會診之客觀注意義務。病歷既無相關記載，亦未見自訴人為相關主張，則C醫師僅依自訴人主訴拍攝足踝X光，且經其與放射科醫師均判讀僅有足踝扭傷，綜合前開具體情形，難認C醫師就自訴人尚有足部骨折已有具體之預見可能性。從而C醫師未照會骨科醫師前來會診，僅給藥後採取較低程度預見之相應迴避方式即告知自行至骨科門診追蹤，亦難認有何違反會診義務之過失。

三、團隊醫療與信賴原則及其限制

　　陳俞沛教授於本判決評析中已就中醫師判讀X光權限、診療骨折各種情形詳加說明。惟筆者仍擬就團隊醫療與信賴原則及其限制等觀點再進一步分析。

　　所謂的信賴原則，係指行為人信賴他人能實施合乎規則的行為，只要該信賴具有相當性，即使由於他人的不當行為引起了危害結果，行為人對此亦不承擔責任的原則。信賴原則係由德國交通事故案例所發展而成，臺灣實務亦於交通過失案件採用信賴原則，惟其前提乃行為人本身已遵守相關交通規則，復已盡相當之注意義務以防止危險發生。從而違規者並不得主張「信賴原則」。至學說上則認為即便行為人違反交通規則，然若該違反交通規則之規範目的與發生之交通事故並無因果關係或特殊關聯性時，則仍得主張信賴原則而否定其行為不法。而前開信賴原則，隨著現代社會分工日益精細，逐漸由原本交通過失領域，亦被適用至團隊醫療之醫療分工領域。此乃因團隊醫療中，由於關係者一方信賴他方為適切行動而得以迅速行動之醫療分工的場合，若一律排除信賴原則之適用並非妥當。學者大多同意信賴原則於醫療分工領域亦有適用，臺灣實務上亦有肯認信賴原則適用之見解。

　　就團隊醫療之分工，依照醫院的組織可大致分為水平的分工及垂直的分工。水平分工者，乃指關與者之間，不受從屬束縛，具有自由、對等之關係。特徵在於彼此間沒有指示關係，互相協力、共同作業之義務或權限領域。常見的水平分工，包括對同一患者共同治療之同種專門科別醫師間的分工，諸如同科醫師間代診；不同專科間的分工，諸如外科醫師與麻醉科醫師之分工；以及一般醫師和專門醫師、開業醫師和醫院受僱醫師間協力關係之分工。前述不同專門科別醫師間的分工，一般而言，由於醫師相互間均具有獨立的權限，屬於對等之水平分工關係並無疑問。因水平分工組織各個構成員之間，原則上具有對等、獨立、自己責任主義之關係，因而較有適用信賴原則之傾向。至於垂直分工，則根據不同地位，具有指示關係的共同作業。在醫療裡最常見的垂直分工，包含醫院專門科主任與其下配屬醫師間的團隊合作；以及醫師和護士間之共同作業。於垂直分工中權限之分配，基於上下關係，從屬者受到上位者指示之束縛，因而上位者有指導監督之義務。其特徵在於階級制度之構造，具有職業上地位的上下關係。

　　應注意者，乃水平分工雖然有適用信賴原則之傾向，但並非毫無限制。以開業醫師與醫院受僱醫師之共同作業部分為例。於開業醫師因患者病徵不夠明確而將患者轉診至醫院專門科別醫師的場合，醫院受僱醫師固然得以信賴開業醫師提供之診斷結果，然因診斷結果有隨健康或病程變化之可能，故其對於開業醫師診斷結果之信賴，應限於該診斷接近手術或其他醫療措施之時點。同時，醫院受僱醫師也沒有遵守先前開業醫師之診斷所見或治療指示的義務。蓋因醫師一旦承擔患者之治療，即應就自己專門領域之錯誤結果負獨立的責任。因而，僅限於對先前診療方法或診療機關的品質沒有疑問或明顯誤診、明顯錯誤治療方法存在時，方有接受先前診察醫師意見的權利。當先前診察醫師之診斷與後診察醫師所見存在之疾病樣態不相符，或是顯著違反醫學水準的場合，即無信賴可言。此時先前診察醫師之診斷既然無法成為信賴之根據，則後診察醫師為了患者的利益，必須更為診察或再行檢查。此外，當某種檢查特別容易出現錯誤結論時，或該種檢查的結果，對於患者有特別危險的場合，亦有限制信賴原則之必要。從而，當檢查結果謬誤的危險越大，或造成患者的危險越大，則後診察的醫師應抱持更大的懷疑。危險越大時，應不得就先前診察醫師所為診斷照單全收，再度檢查的必要性即隨之提高。

　　實務上曾有患者持甲醫院（區域教學醫院）代理病理醫師A誤判讀為乳管癌之空針抽吸細胞病理檢查報告，至乙醫院（醫學中心）接受B外科醫師診斷，經B醫師以三重確定法（即理學檢查之觸診、乳房超音波及空針抽吸細胞學檢查等三項診斷併行，一致指向惡性，即可診斷為乳癌），未再為上開空針抽吸細胞檢驗或冷凍切片檢查，或調取玻片由乙醫院病理醫師自行再度判讀，復未徵詢甲醫院主治醫師之意見，即診斷為乳癌並於5日後切除患者該側乳房組織，惟手術後始發現切除之組織僅為泌乳管腺瘤，並無惡性腫瘤。B醫師就被訴業務上過失中傷害，主張其係信賴A醫師之病理檢查報告而應有信賴原則之適用。臺灣高等法院先肯認醫療領域應有信賴原則之適用。然因本件患者甫生育不足1個月，因乳房體積增大、乳房腺體組織與血管增生等原因，於執行空針抽吸細胞病理檢查時準確率較一般非生產後之婦女為低。此外，因懷孕時荷爾蒙之影響，細胞會產生形態變化，因此空針抽吸細胞檢查容易造成偽陽性之結果，亦不適於懷孕婦女乳癌之確定診。再者，B醫師所為醫療決定性質上屬無可回復之乳房切除手術。臺灣高等法院因認B醫師未為上述任一作為，僅憑患者提出之甲醫院病理檢驗報告為其所使用三重確定法之基礎，憑以診斷患者罹患乳癌，並遽為決定乳房切除治療，於臨床醫學執行層次上即有未盡其誤診防免注意義務之過咎，因而B醫師固無須為病理醫師A醫師之錯誤判讀結果負責，然就其臨床醫學疏失方面，仍應負擔其疏失之責，要無援引信賴原則據以免責之餘地。本案可謂基於患者甫生育之個人特別情況下，空針抽吸病理檢查之準確率較低，較容易出現誤判結果；同時患者開刀切除乳房乃無法回復之重傷害結果，顯有較大之危險，從而B醫師不得就A醫師之病理報告照單全收，而有前述再為檢查、確認之必要，因而限制信賴原則之適用。

　　本案D醫師與C醫師、放射科乙醫師間，彼此有其各自專門獨立領域，無互相指揮權限，乃屬水平分工的情況。加以D醫師為中醫師，就X光檢查單之開具與判讀，顯非屬其專業，自難期待D醫師得由足踝X光片判讀出舟狀骨骨折之可能。因而，D醫師於初診時既有調閱病歷、足踝X光片、檢查報告，於C醫師、乙醫師上開診斷、判讀並無明顯錯誤（例如X光片可清楚看出嚴重骨折狀況，卻被C醫師診斷及檢查報告嚴重忽略）或與自訴人病況明顯出入（例如經D醫師診斷或自訴人主訴足背壓痛），或此檢查誤判機率很高（諸如X光判讀容易出錯），甚或基於D醫師之個人經驗認知具有不可信之特別狀況（例如C醫師、乙醫師能力不足廣為同院所知），則在無前述特別狀況下，D醫師因信賴C醫師及乙醫師之診斷、判讀，誤認自訴人僅受有右足踝扭傷，其信賴應屬相當，得以排除過失責任。惟應注意者，乃D醫師既已承擔自訴人治療責任，自應在其中醫傷科專門領域負獨立之責任。從而於其治療期間，若有其他病徵得以具體預見自訴人受有其他足部骨折傷勢時，D醫師仍應就此進一步診療釐清，或尋求其他專門科別醫師之協助。當然，在判斷D醫師有無具體預見可能性時，亦需考慮中醫與西醫基本治療方式、理念，甚至合理治療期間長短之不同。

　　本案二審判決認定初診時，D醫師信賴西醫之判讀，未診斷出舟狀骨骨折，難認有疏失；其後在合理中醫治療期間，已知悉自訴人另行前往西醫進行診療，均未獲告知有骨折情事，本於此確信，繼續對自訴人足踝部位施以中醫療法，而未能判斷自訴人足背部位另有舟狀骨骨折之徵狀，難認有疏未建議前往他科作其他醫療，以探尋是否尚有其他部位病變之過失。前揭判斷可謂於水平分工就其他專科醫師之診斷適用信賴原則之事例。

四、結論

　　本案最終之判決，均為C醫師及D醫師無須負刑事及民事賠償責任。在前揭判決認定之事實基礎下，筆者認為以C醫師當時資歷及能力，難以要求其得以從足踝X光片判讀出舟狀骨骨折，同時考量病歷未見其他足部骨折之病徵或主訴，不具具體預見可能，亦難認C醫師違反會診義務。至於D醫師的部分，囿於其專業所限，難以期待得以超越西醫師的能力而由X光判讀出舟狀骨骨折，且依本案具體情狀，在沒有前述特別不可信賴之狀況下，由於D醫師與C醫師、放射科醫師間為不同專業之水平分工，其信賴上開兩位醫師之診斷、判讀，其信賴尚屬相當。筆者因而亦認同刑事二審判決之結論。然而，當D醫師中醫傷科治療若超過合理期間而仍有足部遲未治癒狀況，或期間患者出現可疑為舟狀骨骨折之病徵時，倘D醫師仍未為進一步診療、檢查或建議至骨科看診，此時因有足部骨折之具體預見可能性，即可能排除信賴原則之適用，而有不同的結論。

　　至於刑事二審判決最後交代B醫院為教學級醫院，僅指派甫取得醫師證書數月之C住院醫師在急診室提供醫療服務，而未指定資深醫師支援急診，制度有所不當。筆者以為，若能於急診第一時間診斷出舟狀骨骨折，對骨折癒後固應有相當之幫助。惟由住院醫師在急診輪值之現況，當時在教學醫院並非罕見。再者本案足踝X光能否由非骨科醫師加以判讀出舟狀骨骨折，並非全無疑問。筆者認為，解決方案恐怕還是在於會診義務之落實。然而，急診之主要任務畢竟在檢傷分類和處理，於病徵不夠明確，無法具體預見與其他科別相關的場合，這樣無法第一時間正確診斷的遺憾或許是難以避免的。