臺南地區偵查中(前)醫療糾紛處理方案之構思

2017年第 13 期

臺南地區偵查中(前)

醫療糾紛處理方案之構思

一、醫方、病方及司法的三輸現況

　　醫療糾紛（以下簡稱醫糾）所衍生的司法案件處理過程，長期以來飽受各界批評，甚至在本次司法改革國是會議中，被列入重要議題進行討論。現況是「醫方輸」，只要醫師陷入醫糾司法程序，往往就得承受無窮盡的心理煎熬，無論結果輸贏，往往會減損醫師對醫療工作的熱情；現況是「病方輸」，無論病方要的是金錢賠償或是事實真相，從統計上看來，堅持訴訟到底的病方，最終獲得滿意的結果者實際上極為少數；現況是「司法輸」，司法人員對此類案件的專業能力先天受限、操作空間也小，且大部分辦案期間往往都是在等待衛生福利部醫事審議委員會（以下簡稱醫審會）之鑑定報告回覆，待鑑定之案件如潮水湧入，醫審會無力消化，致使司法人員便無從抗拒地背上辦案無能、拖延訴訟的罵名。

二、面對醫糾處理的三種思維

　　面對危及醫療體系正常運作的醫糾問題，有部分聲音主張讓醫糾近乎除罪化，除在極特殊的情形外，應讓醫師的醫療行為遠離刑事犯罪的威脅；也有部分聲音主張從調整罪責型態做起，亦即限於故意或重大過失者才應接受刑責。前者從文化面去思考這個社會問題，並非沒有說服力，但是否能形成社會共識，恐怕還有一段路要走；後者想要限縮醫師醫療行為成罪的空間，基本初衷可以理解，只是刑法理論中並無「重大過失」的概念，且難以想像醫師故意透過醫療行為傷人或致人於死；再者，刑法法規本有傷害、殺人罪等規範。若上述主張本意是要讓醫師僅在疏失較重大的情況下才須負刑事責任，似可考慮在醫審會鑑定機構鑑定準則中作調整，亦即透過專業共識建立一個抽象門檻，釐清界限何種疏失才有必要被認定為重大疏失，然為修改醫療過失的罪責型態而創設一個「重大過失」概念似乎不符實際。因此，如何縮短醫糾煎熬，便成為第三種最務實的思考方式。

三、刑事偵查程序是最為煎熬的階段

　　試問哪一個醫糾程序最令醫師感到煎熬？民事訴訟僅涉及金錢賠償爭議，且往往有一定實務行情；刑事訴訟則同時危及被告人身自由及財產，遠較民事訴訟來得煎熬。刑事訴訟前端由檢察官開展的刑事偵查程序又遠較起訴後的刑事訴訟程序令人難以忍受。檢察官偵查終結前，一切疏失之認定與責任的分配尚未明朗，此階段最讓醫師感到威脅與無奈，因檢察官有醫療鑑定作為基礎，偵查終結後對醫師提起公訴，被起訴的醫師與病方間大致已有一相對真相呈現，不論最後判決有罪與否，醫師事實上或多或少已被認為有一些疏忽。

　　從數據觀察，經民眾前往檢察署對醫師提出告訴之案件中，最後判定有醫療過失偵查終結並提起公訴的案件確實數量極低。也就是說，在檢察官偵查階段，有絕大部分被告案件的醫事人員在沒有過失的情況下，卻無端被刑事偵查程序煎熬著，病方家屬也因真相不明，在偵查程序中承受著苦痛。因此，臺南地區之醫糾處理方案認為，最值得投入調處資源、最能緩解醫病對立的社會問題、最有積極處理價值的案件，就是在檢察官偵查中及偵查前的醫糾事件。

四、核心思想：縮短醫病雙方煎熬、減少進入司法程序的案件

　　綜上開宗明義的說明，臺南地區的偵查中（前）醫糾處理模式，聚焦在偵查中及偵查前的醫糾事件，偵查前的事件可以透過有效果且實際具有初步鑑定功能的調處機制，讓案件免於進入刑事偵查程序。即使已提告並進入檢察官偵查程序之案件，也盡可能讓其回流到調處程序去進行醫療專業判斷及前階段處理，使醫糾在尚未進到司法機關前，就已有相當程度的事實釐清，病方也相對能掌握真相。以上程序的最終目標就是讓醫糾案件不必進入司法機關，造成雙方當事人的煎熬。即使醫糾事件最後不得已仍要進入司法程序，亦能因前階段有專家協助而有良好的偵查基礎，以提高案件偵查的效能。

一、司法人員欠缺醫療專業的調解能力

　　專業案件的調解人通常必須具備基本的專業知識，才能了解事件的實質內容，無論由司法人員自行調解，或送請地區調解委員會調解，主持者往往均因欠缺醫學知識，而難向當事人（尤其是病方）分析利弊得失以促成和解。

二、司法人員欠缺確認病歷卷證、整理爭點及提出問題的能力

　　醫糾案件涉及高度專業知識，如有何病歷卷證尚未調足？何處可以調到哪些病歷？都可能造成辦案單位與鑑定單位一再函文來往拖延。更重要的是個案醫學爭點為何？如何方向正確且不遺漏地提出問題請鑑定單位鑑定？如何提問才不致讓鑑定單位不知所云？都可能影響案件的進行速度與正確性。

三、極度嚴謹的醫審會鑑定過程

　　司法機關對醫審會的鑑定結果向來重視，醫審會也認識到自己的角色定位，因此長久以來，在處理醫療鑑定過程，幾乎可用「繁文縟節」加以形容，且提供給司法人員的鑑定報告內容是否超過司法所需？值得思考。加上醫糾案件蜂湧而至，集中由醫審會鑑定、各地初審醫師過忙無暇加快初鑑等因素，都可能造成醫糾案件的拖延。

四、進退維谷的高（分）檢署檢察官

　　臺灣刑事訴訟法設有再議制度，是針對地檢署檢察官不起訴之案件，若有告訴人無法接受檢察官不起訴的結果，告訴人可以透過原地檢署向轄區高（分）檢署聲請再議，讓高（分）檢署檢察官協助判斷原地檢署有沒有偵查不完備之處。若認為原偵查過程已完備，高（分）檢署就會駁回再議聲請；反之，若認為告訴人的質疑尚有可查之處，就會將案件發回原地檢署更換檢察官重啟偵查。特別是發生有死亡或重大傷害的醫糾案件，高（分）檢署面對人命關天的道德抉擇，如果告訴人提出若干待查事項並非毫無道理，再加上高（分）檢署再議審核期限的要求，實務上再議發回的可能性頗高，這也被認為是醫糾案件拖延冗長的因素之一。

一、專業委員組成的衛生局調處機制

　　臺南市政府衛生局針對民眾與醫療機構發生之醫糾事件，設有醫事調處委員會，該委員會聘請具有醫療專業之調處委員為主持人，並搭配法界之調處委員進行不同面向的調處。制度上係期待有此糾紛的民眾，能夠提早透過醫院內部的關懷機制解決醫病糾紛，若無法透過醫院內部的關懷機制解決，醫糾案件即可能進到衛生局的調處委員會進行調處。須特別強調的是，雖有少數病方及家屬並不打算接受調處而直接向地檢署提出告訴，但司法政策上為能獲得衛生主管機關醫療專業知識的奧援，避免因偵查案件基礎不健全，重蹈過去訴訟程序長期打爛仗的覆轍，即使檢察署接獲醫糾之告訴案件，也會盡可能使案件回流到衛生局的調處程序，委託調處委員會進行調處。

二、醫事專業調處委員須處理的關鍵事項

（一）第一次調處先確認雙方是否有立即調處成立的可能

衛生局調處委員會之所以特聘醫療專業調處委員，且盡可能聘請發生爭議相關科別之醫療專業人士，目的就在提供被調處雙方專業意見作參考。若被調處人雙方經過第一次調處說明，即能溝通並獲得共識，案件便能因達成和解而完結，不會再有後續程序。若第一次調處程序於三方溝通後，顯然無法對事實取得共識，以及提出條件達成和解，調處委員中具有醫療專業知識者，即應開始進行後續動作。

（二）確認病歷卷證是否完足 

所有參與調處的成員除涉案醫師以外，最有能力判斷所調病歷資料是否完足的，非醫療專業調處委員莫屬，甚且遠較檢察官有能力作此判斷。過去傳統醫糾處理程序屢遭詬病的是，檢察官送請醫事審議委員會鑑定後，鑑定委員認為尚有某些病歷資料未能調足，將函請檢察官另再調取，如此一來一往，又過了3個月。而在本方案中，若調處委員認為有何病歷資料尚待調足，衛生局可以啟動行政機制立即調取，以便供作可能的醫療機構初步研析使用。

（三）整理醫病雙方主張

調處過程中，醫病雙方既然有爭議，必然針對本件醫療事故各有主張，此等主張在調處主持人之主導整理下，以會議紀錄方式呈現，其性質猶如調查之筆錄，以提供未來可能的醫療機構初步研析參酌。

（四）整理醫病雙方爭點

整理醫療爭點是許多醫糾案件檢察官或法官最欠缺能力的步驟。在調處程序若能透過醫療調處委員的協助，將主要醫糾爭議點釐清，不僅能讓調處程序聚焦，即使未來無法達成調處而被迫要進入刑事偵查程序，也能對檢察官偵辦案件的效能提供非常大的助力。

（五）預擬對初步研析醫學機構的提問問題

長期以來受人批評的，就是處理醫糾案件的檢察官或法官雖極仰賴醫審會的鑑定，卻在函詢鑑定單位時無法將函詢問題問得非常精確到位。司法人員的問題問不清楚，不僅無法解決事件癥結，甚至因鑑定單位要再回函釐清問題真意，如此函文往來，常常又過了數個月；另從病方需要真相的角度觀察，傳統醫療鑑定單位「沒問到便不回答」的默契，如果檢察官的問題未問到重點，往往使得病家所要的真相無法呈現。因此，在調處過程中，透過醫療專業調處委員的協助預擬問題，不僅能問到該問的問題，發揮醫療機構初步研析的判斷功能，也能使未來可能的各種程序更聚焦、更有效能。

三、醫學中心等醫療機構初步研析意見

（一）衛生局整合初步研析意見之醫學中心等機構作為鑑定資源

在臺南市衛生局主導及醫師公會協助下，臺南市已與部分縣市醫學中心或規模不下於醫學中心的區域醫院合作，整合出整套提供初步研析意見的鑑定資源。當調處程序依個案情況認為有必要送請提供專家研析意見時，由臺南市衛生局依案件特性或依輪序，安排送請醫學中心進行初步研析，且為提高信賴度，又優先考慮以跨區方式送件。

（二）原則上兩個月內應回覆研析意見

試辦方案的核心思想是給病方合理真相及縮短醫病雙方醫糾煎熬的時間，如果提供研析意見的醫學中心未能在最短時間內提供研析意見，此方案將與傳統的醫糾處理方式並無兩樣。而此等案件已經醫療專業調處委員調足病歷、整理爭點甚至預擬專業提問，研析意見原則上應有效率地在兩個月內回覆衛生局。

（三）簡化研析意見之格式

既然要求提供研析意見醫學機構應短期內回覆，研析格式自應加以簡化。換言之，只要在符合刑事訴訟法第206條第1項規定之精神下，明確表明研析的經過及其結果即可，省去傳統上無謂的繁文縟節。

四、本於醫療機構初步研析意見的二次調處

醫療機構之初步研析意見回覆給衛生局後，調處委員即安排召開第二次調處會議，有別於過去沒有研析意見為基礎，僅仰賴調處委員從中斡旋，本方案是在具有初步研析意見之基礎下進行調處。醫事專業調處委員向雙方說明醫學中心初步研析結果的內容，並藉此發揮以下效果：

（一）醫師可以平復不安的心情繼續門診服務

若研析意見認為醫師有疏失，醫師可以即刻思考賠償事宜及協商，若研析意見認為醫師無疏失，醫師心情也可以較篤定下來正常看診，毋庸過度煩心。

（二）給病方合理的真相

醫改團體一再主張不可忽視病患家屬對事件真相的需求。如果在沒有真相的情形下，透過傳統調處口頭斡旋讓病患家屬取得金錢給付，部分家屬恐怕也不敢使用這筆家人傷亡換取來的給付。因此透過初步研析的提出，至少給予家屬一個相對的真相，以安撫病家情緒，並提高和解成立的可能性。

（三）提高調處成立的可能性

一個有研析判斷為基礎的調處，正如一個有車禍事故鑑定為基礎的調解，只要雙方能透過理性對話，必然可以提高調處成立的可能性，過濾掉更多不需進入訴訟程序的案件。

　　臺南地區無論市政府或檢察機關，為求降低因欠缺醫學專業或溝通無效率，導致醫糾案件辦理不當造成民怨之情形，尚有以下強化作為：

一、地檢署成立醫療專組，加強醫糾案件處理之專業訓練、統合地區醫糾案件處理之策略與方式；

二、協調在地醫學中心分批辦理醫療實務課程，提供司法人員醫療實務操作之參與機會，縮小不同職場之認知落差；

三、地區之大學學術機構、司法機關及醫療院所定期或不定期辦理醫法論壇，針對實務上常遇問題進行研討與溝通，提升執法人員執行醫糾案件處理之妥當性。

一、強化調處的審前準備機能

　　臺南地區偵查中（前）醫糾處理方案中，透過調處過程提早讓醫學專業介入協助雙方當事人，不僅由具備醫學專業的調處委員協助確認病歷卷證是否完足、雙方主張及爭點為何，更能協助草擬未來可能詢問初步研判機構的問題，不僅能使調處結果的作成有一定的判斷基礎，並有助於未來可能的各項程序更加聚焦、更有效率、更快速。

二、強化調處的分擔鑑定機能

　　現階段民眾告到檢察署之案件，檢察官在欠缺醫學基礎知識之情況下，調取病歷、整理雙方主張及整理爭點、擬定詢問鑑定機構的問題，且將案件逕送醫審會鑑定，不管爭議性大小，各地之醫糾案件均湧入醫審會，造成醫審會不堪負荷，進而形成案件延滯的惡性循環。臺南地區偵查中（前）醫糾處理方案，讓醫療專業提前在調處階段介入，分散醫審會鑑定工作的負荷，過濾掉爭議較小之醫糾案件，使醫審會能集中心力鑑定少數已進入訴訟程序且爭議性大的案件。

三、強化醫學初步研析作為協商基礎的機能

　　過去頗令醫界詬病的是，在調處階段沒有任何判斷依據，醫師又自覺處於被控訴者的角色，往往有理說不清而處於被協調甚至是被迫賠償的狀況。臺南地區之醫糾處理方案整合出提供初步研析意見的鑑定資源，以保障雙方有一個調處的基礎，不至讓當事者之間不著邊際地漫天喊價。

四、強化調處的三贏核心思想

　　醫糾三輸的問題是事實，面對困境我們可以想出各種方式去嘗試解決，其中也會產生負面思考去阻擋各種可能性，然而沒有努力嘗試過，又如何斷言會失敗？如何嘗試逆轉現況變成三贏，正是臺南地區之醫糾處理方案所要挑戰的問題。