自主善終或延命醫療

2017年第 13 期

自主善終或延命醫療

甲為大學教授，年約60歲，總覺得授課時無法久站，經常跌倒，不能持重物。逐漸無法走路，穿衣、洗澡、如廁等日常生活都要仰賴他人協助。後來演變成口齒不清、肢體僵硬、失眠及全身酸痛，終至無法以口語表達，只能用眼睛溝通，並由於吞嚥困難而體重急遽下降，需要依賴「胃造口」或「鼻胃管」維持生命所需營養。醫師確定，甲罹患俗稱「漸凍人」的運動神經元疾病，預估只剩5年可活，而甲的病況惡化極為迅速，以致必須仰賴呼吸器維生。

一、甲是否需要獲得家人的同意，才能選擇拒絕治療？

二、醫師協助甲實踐善終的權利，是否有承擔法律責任的風險？

一、冰桶挑戰的省思

　　猶記得2014年的「冰桶挑戰」，讓世人關注漸凍人症病患的辛苦。所謂漸凍人症，即肌萎縮側索硬化症（ALS），簡單來說，是一種「逐漸不能行動（失能）」的疾病，最初是肌肉乏力，全身逐漸癱瘓，生活出現困難，甚至無法言語，最後無法自主呼吸，生存有賴機器；病患的智能或感覺神經並不會衰退，只是無法將所思所想化為行動，靈魂被困在身軀裡。和許多重症疾病一樣，以人類目前的醫療科技，尚無有效的醫藥能夠治療這種疾病，一旦被醫師告知罹患漸凍人症，勢必要面臨病痛帶來的恐懼。

　　善終，是人類所追求的理想結局，沒有人願意忍受病痛的折磨，尤其是醫療無法治癒的疾病。然而，絕大多數人都不可能預測自己有無可能罹患惡疾。以漸凍人症為例，目前致病原因仍然不明，遺傳機率只有5%～10%，絕大多數的患者並無相關的家族病史。更何況，有些無法治癒的臨床狀況，如植物人，可能肇因於意外事故，未必與疾病有關。面對這類情形，我們必須思考，如何讓毫無治癒可能的病患，保有生命最終的價值與尊嚴。

二、拒絕治療不需經過家人同意

　　2016年1月臺灣立法院完成病人自主權利法（以下簡稱本法）的制定，成為亞洲第一個擁有病人自主權利法的地區。本法讓人能夠預先思考，倘若未來自己面對毫無治癒可能的疾病，可以拒絕無效的醫療，接受緩和醫療等適當處置，進而有尊嚴地結束生命。本法在公布之日起的3年後，即2019年1月正式施行。

　　本法第1條規定：「為尊重病人醫療自主、保障其善終權益，促進醫病關係和諧，特制定本法。」依此規定，本法清楚賦予病人擁有拒絕醫療權（善終權）。對於該權利的實現，應有兩種不同方式，視情況可以擇一，也能併行：

（一）依病人意願，放棄徒增苦痛或侵害尊嚴的治療處置；

（二）病人有權選擇對病情無益卻能緩減痛苦的安寧緩和式醫療措施。總之，放棄多餘、積極的醫療，提供完善之緩和照顧，正是本法表彰病人善終權益的真摯涵義。

　　承上所述，甲可依照本法規定，透過「預立醫療照護諮商」，事先立下書面形式的「預立醫療決定」，自主選擇接受或拒絕相關的醫療處置。甲有權利拒絕醫療，不需要經過家人的同意。甲可以依照本法的相關規定，依序行使其拒絕醫療的權利：

（一）符合五項臨床條件之一

並非所有病人都能享有拒絕醫療的善終權限，而是必須符合本法規定的特定臨床條件。依本法第14條第1項規定共有五種類型，分別是：1.末期病人；2.處於不可逆轉之昏迷狀況；3.永久植物人狀態；4.極重度失智；5.其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。一名漸凍人說：「我厭倦這病，但我不厭倦生命。我依然享受生命，我也希望可以繼續，問題是我沒辦法。如果選擇活著，就是選擇磨難。坦白說，如果你完全癱瘓、無法言語，你如何讓別人得知你在受苦？這將是地獄深淵。」甲的病況惡化到必須仰賴呼吸器維生，已經進入漸凍人末期症狀，屬於前述第5種的臨床條件，為了善終與最後尊嚴之維繫，甲有權利拒絕醫療或選擇緩和醫療。

（二）完成預立醫療決定的簽署程序

本法設定的五種特定臨床條件，是拒絕醫療權的前提。但並非所有病人都能在病情處於這五種臨床條件之一時，尚能保持清醒，且替自己主張該項權限。因此，為了確保病人的真摯意願，凡是意願人在意識清醒、甚至毫無病痛時，即能透過「預立醫療決定」（AD），預先決定未來是否需要拒絕醫療或接受何種緩和治療。

　　本法第8條第1項規定，僅有完全行為能力人，即年滿20歲或未滿20歲但已婚，且心智健全具辨識能力者，得預立醫療決定。因此甲可以透過「預立醫療決定」的機制，預先決定自己的醫療模式。

　　不過，為了保障甲拒絕醫療權的真摯意思，程序上仍需要透過嚴謹的規範，作為真摯意願的保證機制。因此，本法第9條進一步規定預立醫療決定的法定程序可分為三大流程：1.意願人必須進行預立醫療照顧諮商（advance care planning, ACP）；2.意願人必須指定醫療委任代理人；3.公證與註記程序，確保意願人的預立醫療決定。

　　以下依次說明：

1. 預立醫療照顧諮商

依本法第9條第1項第1款規定，意願人為預立醫療決定前，必須經過預立醫療照護諮商。意願人於程序中，必須就自身宗教信仰、人格信念與對生命的看法等價值觀念進行探討與闡述。

　　大體上，醫療照顧諮商是為尊重病人自主與兼顧醫療倫理，達到本法所揭示確保「善終權」的理想。諮商成員包含病人本人與委任代理人及家屬等，故依本法第9條第2項規定：「意願人、二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人應參與前項第一款預立醫療照護諮商。經意願人同意之親屬亦得參與。但二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由時，得不參與。」

2. 指定醫療委任代理人

依本法第10條規定，意願人得經書面指定20歲以上具完全行為能力之人，作為其醫療委任代理人。醫療委任代理人，必須在特定情況下，維護意願人的最佳利益，並代為作出重大的醫療決策，在預立醫療決定程序中，醫療委任代理人的功能，可分為程序的執行者與擔保者。

　　就程序的執行者言，依本法第10條第3項規定，當意願人的病情符合五種臨床條件之一時，醫療委任代理人必須依照意願人預立的醫療決定內容，代理意願人表達意願。就程序的擔保者言，醫療委任代理人擔保意願人的真摯意願。本法第9條第2項規定，意願人接受預立醫療諮商程序時，醫療委任代理人是「應」參與程序的第三方人員。醫療委任代理人應該是最能理解意願人價值觀念與生命走向之人，故要求醫療委任代理人於諮商程序中，協助釐清病情的照顧意向，此自當能發揮制度設計之正面效益。

　　不過，值得說明的是，醫療委任代理人的規定明顯與重視家族關係的社會衝突。尤其，臺灣醫療臨床上常見親屬決定權凌駕在病人自主決定權限之上，形成長久以來的維護「家屬自主權」的怪象。因而意願人如果完全排除親屬參與醫療諮商時，恐怕會造成第一線的臨床醫師無所適從。

3. 公證與註記程序

本程序是為確保意願人預立醫療決定時的真摯信度。因此，依照本法第12條規定：「中央主管機關應將預立醫療決定註記於全民健康保險憑證。意願人之預立醫療決定，於全民健康保險憑證註記前，應先由醫療機構以掃描電子檔存記於中央主管機關之資料庫。」不過，預立醫療決定僅是承載意願人意思表示的工具，若意願人意識清楚，必須依當下之想法為準。

　　故本法第12條明文規定，若發生預立醫療決定的內容，與意願人臨床醫療過程中書面明示的意思表示不一致時，應完成變更預立醫療決定。且第13條第1款規範：「意願人有撤回或變更預立醫療決定者，應向中央主管機關申請更新註記。」

三、醫師協助病人實踐善終權，並無承擔法律責任的風險

　　拒絕醫療的實踐，必須仰賴醫師的協助。甲於預立醫療決定程序完成後，醫師方能據此為終止、撤除或自始不介入病情，讓病人善終。善終權的實踐，從醫師的立場言，係指醫師遵照病人的真摯、自主的意願，「終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部」。不過，依本法第14條第2項規定，醫師協助病人善終權的實踐仍需經過兩位具相關專科醫師資格的醫師確診，並有緩和醫療團隊至少兩次照會確認。

　　然而，醫師基於其公益性的身分，又與病人訂定了醫療契約，當病人有拒絕醫療的表示，醫師依其意願終止、撤除或不作為時，可能成為導致病人死亡的原因。法理上，醫師有可能要承擔刑事上、行政上與民事上的相關法律責任。為了消弭醫師依本法執行醫療業務反而可能觸法之疑慮，本法第14條第5項特別規定：「醫療機構或醫師依本條規定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部，不負刑事與行政責任。因此所生之損害，除有故意或重大過失，且違反病人預立醫療決定者外，不負賠償責任。」

　　首先，不負刑事責任。醫師若以消極不作為的方式或積極中斷治療而造成甲提前死亡，法理上，可能會該當刑法第275條的囑託殺人罪。但因有第14條第5項規定，醫生所為屬於刑法第21條之依法令之行為，得阻卻刑法第275條之不法。

　　其次，不負行政責任。醫療法第60條第1項針對醫院與醫師要求，如遇病情危急的病人，應先予適當急救，不得無故拖延的緊急救助義務。如有違反者，依該法第102條規定，得處以罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰。但有了本法第14條第5項的規定，醫師不會因為依甲意願撤除維生醫療設備而負擔醫療法規定之行政責任。

　　最後，不負民事責任。原本醫師如有違反了民事醫療契約的治療義務，可能會有債務不履行等損害賠償的民事責任；不過，甲已經預立醫療決定，且醫師是在符合相關規範之法定程序後，撤除或終止甲的維生醫療設施。依照本法第14條第5項後段規定，對於因此所生之損害，醫師除有故意或重大過失，且違反病人預立醫療決定者外，不負賠償責任。

　　病人接受醫療或拒絕醫療，或選擇接受何種醫療，是自主權的一種，應該屬於私法自治的範疇，本來無須法律規定。但是，病人拒絕醫療並因而放棄生命，茲事體大，也容易引發爭議，所以有法律規範的必要。

　　本文中的甲罹患漸凍人症狀且病情迅速惡化，必須仰賴維生系統，應該屬於生命末期的階段。在這種情況下，如果甲表明拒絕醫療，希望醫師拔除維生設施，醫師通常不敢聽從病人的要求。理由很簡單，按照一般人的理解，撤除維生系統屬於積極的行為，醫師受病人囑託而撤除維生系統無異於殺人。即使把撤除維生系統理解為消極的不治療，醫師依然有不作為受囑託殺人的嫌疑。因此，醫師受末期病人的請求而放棄醫療，進而終結病人的生命，爭議很大。關於這一點，安寧緩和醫療條例與本法有了相應的規定，使醫師得以放心依照病人的要求，撤除維生系統。

　　安寧緩和醫療條例只允許「末期病人」放棄醫療，終結生命，但本法允許更多情況下的病人可以拒絕醫療，以求善終。為了審慎地讓病人行使其善終權，有一些必要的程序上要求。本文中的甲只要符合本法規定的程序，即可行使其善終權，拒絕醫療，使自己的生命末期免受折磨，得到死亡的尊嚴。