腦死認定後的法律與倫理責任

2018年 第 15 期

腦死認定後的

法律與倫理責任

譯者　劉汗曦

陽明大學公共衛生研究所博士候選人

資深律師暨顧問

本文譯自Lawrence O. Gostin, Legal and Ethical Responsibilities Following Brain Death: The McMath and Muñoz Cases, 311(9) JAMA 903-904 (2014). doi:10.1001/jama.2014.660。Lawrence O. Gostin 教授是在全球衛生領域享譽國際的傑出學者，為歐尼爾全球及美國衛生法研究中心創辦人暨中心主任，其亦為美國國家醫學研究院、英國皇家公共衛生學會、美國外交關係協會之院士及成員。Gostin 教授目前同時擔任世界衛生組織公共衛生法暨人權協調中心主任，並受世界衛生組織總幹事任命擔任多項世界衛生組織之職務。

　　死亡這件事情充滿社會、文化及宗教上的意義。然而，從法律及科學上的角度來看，死亡卻是一件可以被定義的事件。一位病人的死亡，讓停止治療、摘取器官來移植以延長他人生命一事成為可能，甚至是一種義務。一條清楚劃定生與死的界線是相當重要的，因為醫師將不需要對於已經死亡的病人揮霍有限的醫療資源，或者違背醫學倫理地對其施加治療。有了明確的診斷結果，病人家屬也能夠接受摯愛親人死亡的事實，並開始哀悼的程序。超越一般昏迷狀態之「深度昏迷」（而隨後哈佛醫學院專案委員會（Harvard Medical School Committee）也於1968年建立了「不可逆轉之昏迷狀態是一種新的死亡標準」之定義。在1981年，一個由總統所建立的委員會藉由神經學的標準，凝聚了臨床與倫理上對於腦死的認定。在1981年統一州法典的全國代表會議上，通過了統一死亡認定法（the Uniform Determination of Death Act），該法對於腦死的定義與總統委員會的認定一致。各州均依照該法的模式立法，但紐澤西州（New Jersey）及紐約州（New York）則要求醫院考量家屬的宗教或道德上意見來決定腦死後採取的作為。除了這兩州外，臨床人員在撤除呼吸器時均不需諮詢家屬意見。雖然州法並沒有明定臨床上的標準，但醫學文獻上都有清楚地說明臨床上神經學之檢查內容。

壹　兩件折磨人們的腦死案例

　　儘管對於臨床工作者來說，其臨床與倫理責任伴隨著腦死診斷確定而宣告結束，但近來兩件新興案例卻引發公眾的關注。加州奧克蘭兒童醫院之醫師原已於2013年12月12日宣告13歲的小女孩J. McMath腦死，但其父母卻取得法院的一份暫時性限制令來避免醫院去除其呼吸器。一位法院指派的腦神經專科醫師雖確認該診斷無誤，但法院卻介入並將McMath轉入一個能藉由呼吸器及經皮內視鏡胃造口來維持其生理功能的機構中。McMath父母的反應符合一般人的看法─持續的心跳似乎帶來可能康復的假象。持續的心跳在一些宗教與文化傳統中，是判斷死亡的關鍵要素。然而，雖藉由藥物與呼吸器的支持可以維持心跳與呼吸，但在腦部喪失全部功能後，單純的持續心跳並不足以構成生命仍持續的條件。

　　不久之前，在德州沃斯堡約翰彼得史密斯醫院之醫師，同樣宣告一位33歲的婦女M. Muñoz腦死（該醫院基於隱私的考量，並未證實該診斷結果），當時該名婦女已經懷孕14週。基於尊重病人生前的意願，Muñoz的丈夫與父母指示該醫院撤除呼吸器。然而該醫院卻拒絕配合該項要求，理由是德州當地法律禁止從懷孕病人身上移除「維持生命之治療」。全美至少有31個州具有相似的法律，提供胚胎各種不同程度的保護措施，德州是其中12個具最嚴格規定的州之一，不論懷孕的週數均要求需提供維持生命的輔助支持。然而，即便是在德州，該法律是否適用在Muñoz的案例上也有所爭論，因為一位腦死的病人在定義上已經沒有提供「生命」維持的需要。根據這種觀點，該法律應該適用的對象是那些處於持續植物人狀態的病人，而不是那些在法律上已經被認定死亡的腦死病人。此外，德州法律明文規定：「人之死亡，係以⋯⋯根據通常醫療常規，認定腦部功能已經不可逆地全部自發性停止。死亡的時點就是以所有相關功能停止之時為準。」

　　在2014年1月中，Muñoz的先生訴請聯邦法院核發命令來撤除他太太身上的呼吸器，並且宣告德州胚胎保護法規違憲。他主張該法規並不適用於腦死病患、侵害他太太對於治療的決定權，且對於懷孕婦女給予與其他病人不同的對待，違反法律保障的平等原則。從某一層次上來說，McMath與Muñoz兩案有驚人的相似之處，即醫院或州政府都不顧家屬的意願而逕自執行。然而，這兩個案例卻有明顯的不同之處，其中一個家庭奮力維持女兒身上的呼吸器，另一個家庭卻是努力爭取病人有尊嚴的死亡。兩個案例都牽涉為保護病人利益所做的努力（如果死者還擁有可被識別的利益）。然而，其中一個案例病人父母僅是尋求保護病人之利益；在另外一個案例中，死亡婦女的利益卻與胚胎間互相衝突─亦即墮胎與生命終了處於光譜兩端的爭議問題。

貳　區別腦死與持續植物人狀態

　　圍繞在生命維持治療上的爭議，已經透過諸如K. A. Quinlan、N. Cruzan與T. Schiavo等知名案件被充分地檢驗。儘管在道德與宗教層面上還存有大量的歧見，但從法律上的角度來說，法院已經認可病人拒絕生命維持治療的權利，以及病人在能力健全時預先向醫療委任代理人表達其意願，或者基於病人最佳利益而為的做法。這同時適用在加諸不必要的生命維持治療與除去該治療兩種情況。簡言之，法院肯認自主權與尊嚴死，兩者應與病人生前已知的意願相符。然而，這些案例也與處於持續植物人狀態之病人有關。這些病人仍然活著，因此決定其治療應採取何種方式顯然與其利益相關。McMath與Muñoz兩案則是明顯與之不同，因為兩人在法律上都已被認定死亡。一旦病人死亡，任何有關於何種治療適當的討論就不再有相關利益。舉例來說，在McMath的案例中，即便其母親可以要求在病人身上短暫地使用呼吸器，以讓家屬可以趕上臨終的一刻，但是持續無期限地進行「治療」的這種想法，則遠超出當前倫理與法律主流意見所劃定的界線。

參　自主權的意義

　　在適用生命倫理裡自主權的價值一事上，存有大量不同的看法。傳統對自主權的理解是認為個人有權決定其要接受的醫學治療，自主權在這點上維護了個人的身體完整性。除非有危害他人利益之情形（如有散布傳染性疾病的高度風險），否則醫師不得在取得病人告知後同意之前對其施以治療。法律同樣授予病人的醫療委任代理人，能根據病人先前的指示或最佳利益來拒絕接受治療以遂行病人權利。這種對於自主權的傳統見解也常擴展到相反的情況：假如病人或其醫療委任代理人能夠拒絕治療，那麼他們認為相同的道理也能夠用在積極要求治療之上，即使這個治療是沒有臨床效果或是不合於成本效益的。McMath的家屬即作如是主張，其認定死去的親人仍有權獲得呼吸器及人工營養，而該家屬的主張係要求醫師們違反倫理義務提供治療給死者。但那些要求積極治療的醫療委任代理人們，往往沒有提到該由誰－－是家屬、州政府或醫院－－來承擔相關醫療照護的費用。然而，長期住院與醫療照護的費用是相當可觀的。同時，家屬所要求的是本質上稀少的資源，如醫院病床、呼吸器、臨床人員的時間等，這些資源可以為其他病人提供更有效益的治療。基於以上這些理由，自主權的價值不應該被用在准許病人家屬積極地要求醫療工作人員提供昂貴卻缺乏成效的治療之上。

肆　誰的利益：懷孕病人或其胚胎？

　　Muñoz藉由貫徹自主權來保障個人身體的完整性。在本質上，家屬所主張的是基於該病人先前的意願而來之拒絕醫療干涉權利。在這個案例中，德州政府明顯侵害兩項利益：病人有尊嚴地死亡與埋葬，以及醫師基於倫理拒絕對死去病人持續進行醫療行為之利益。該名病人不想被強加治療於身上之利益，與州政府保護胚胎之利益互相衝突，社會該如何調和這兩項立場嚴重衝突的利益？我們並沒有清楚的答案，反而有著更多的問題：生命何時開始？要如何衡量？誰的選擇應該優先（該婦女或該州政府）？關於這些問題的答案讓醫療界、政治界及公眾嚴重分裂與對立。Muñoz案還有另一項重要的特點。首先，懷孕14週的胚胎仍然無法在子宮外存活，而婦女的終止懷孕權是受到美國憲法所保障的。其次，假設病人父母所述之事實為真，則Muñoz女士在法律上已經死亡，故而德州法律禁止從懷孕病人身上移除生命維持治療的規範是否仍然適用，不無疑問。若是，則該州政府便是要求醫師對於已死亡之病人提供治療，即便其本人在生前已經藉由醫療委任代理人拒絕該項治療。該州政府所堅持對於該病人提供呼吸器治療，在實際上僅僅只是為了孕育該胚胎。最後，基於Muñoz女士身體曾經長時間處於缺氧的事實，該胚胎是否仍然存活實在難以確定，並且很可能因此造成身體上的缺陷。有鑑於病人先生抱持著他太太不該藉由人工方式維持心跳的看法，我們並不了解他將來對於養育該嬰兒會抱持何種態度。在這些情況下，特別是考量丈夫的痛苦與期盼妻子能有尊嚴地下葬等情況後，州政府是否應強迫對一名腦死的婦女進行治療呢？

伍　悠久歷史的倫理與法律見解

　　基於科學、倫理與法律在病人自主權、尊嚴死，以及在生與死之間所劃下的清楚界線一事上已有悠久的歷史，McMath與Muñoz兩位病人都已經死亡，因此她們應有權得到一個有尊嚴的埋葬，而醫師對其之治療義務也已經終結。然而在另一個層次上，心跳仍持續的這個事實，伴隨著深愛病人之父母與配偶所流露的人性情感，告訴我們諸此涉及法律、倫理與醫學的案例仍會持續上演。

（譯者按）

法律該如何面對生與死這兩件人生大事，在全世界都考驗著醫學與法律的研究者、實務工作者，以及全體民眾。本期特別藉由Gostin教授於2014年在《美國醫學會雜誌》（Journal of the American Medical Association, JAMA）上發表的這篇文章，透過兩個發生在美國的真實案例，與各位讀者探討這個艱難的問題。