点击上方「公众号」订阅
寰宇醫事裁判
臺灣最高法院民事裁定106年度台上字第890號(定讞)
A因乳房腫瘤於2010年8月9日由B醫師手術切除,因病理檢驗為惡性腫瘤,術後共化療四次。同年12月3日腦神經醫師C評估疑為腦中風或惡性腫瘤轉移,安排住院,由主治醫師D診斷為缺血性腦中風(E為住院醫師、F為值班醫師),自12月6日起,D處方提升鉀離子藥劑與抗生素,並停用利尿劑。同年月9日A病況加劇,經轉送加護病房,然仍於同年月11日死亡。原告主張A經解剖並未發現有癌細胞轉移,認B有檢體錯置之過 失,C、D、E、F則有照護之醫療疏失。
訴訟結果:患者敗訴
閱讀判解評析 請掃瞄上方二維碼
2018年 第 16 期
論精神障礙強制醫療
的基本法律原則
作者 王岳
北京大學醫學人文研究院教授
壹
前言
所謂精神障礙者之強制醫療,一般係指從程序上規範與落實刑法第18條所確立的強制醫療制度,屬一狹義的精神障礙者強制醫療,即依照公法之規定,由法律授權之機構或政府委託之機構,就具備強制醫療條件的精神障礙者實施之強制性住院和治療行為;至於基於私法之規定(如監護制度),而對其實施之非自願住院和治療行為則不應包含在此一範圍之內。本文所稱者,係廣義之精神障礙者強制醫療,即泛指在未取得本人同意的意思表示下,由第三人透過各種手段將精神障礙者送往醫院進行強制性住院和治療之一切行為,易言之,包括上述基於公法之狹義精神障礙者強制醫療,以及基於私法之精神障礙者非自願性住院和治療行為等。
強制醫療在醫學界雖具有良好基礎,但也衍生諸多問題,而這些問題都源自於對其核心的倫理原則:侵害患者自主權和自決權。在精神衛生領域,強制醫療的實施長期以來廣受批評,其原因在於強制醫療在過往的濫用歷史,同時也與許多西方國家之相關機構對精神障礙者漫長、甚至終身的住院情形有關。鑑於精神障礙強制醫療與人權保障密切相關,多數國家立有專法以制定規範強制醫療實施之內容與標準,藉此機制避免受強制醫療患者遭遇虐待。為實現對於精神障礙者之保護,必須堅持強制醫療的基本法律原則方能達成相關法規之立法目的,而這些應當遵循之原則包含:
一、法律保留原則
在法律秩序下,公民應該擁有各種權利,例如其生命、健康和財產有不受到他人武斷地剝奪、侵犯的權利,同時也應當警惕政府是否無理、粗暴地限制公民上述的權利,或在未經正當法律程序的情況下,對上述公民權利有剝奪行為,遑論涉及「非經正當法律程序」不得被取消之公民基本權利,換言之,政府對於這些權利之干預,必須透過合法、適當之規定進行。
事實上,對於精神障礙者之強制醫療行為會限制甚至剝奪患者之諸多權利,殆無疑問,而法律保留原則之落實係從立法上對政府行使公權力之行為進行控制,再配合事後的司法監督機制,以確保國家權力依法正確運行。精神病患強制醫療係以患者人身自由之約束和治療為內容,按立法法第8條已明確規定,必須先制定法律,方能對公民進行限制人身自由的強制措施和作成處罰。在精神衛生法實施之前,各類關於精神障礙者之權利限制所依循之法規,均屬於地方性人民代表大會,甚至僅為政府部門之立法,實然悖於法律保留原則。影響所及之基本人權,為患者的人身自由,若依據法律保留原則之基本要求,對患者之強制醫療措施必須由立法機關從嚴控制,此時對強制醫療的適用條件、實施主體、強制醫療開展前之程序,以及不當強制醫療的後續責任與救濟等實體性和程序性之內容,均應交由立法機關以成文法之形式加以確定。綜合上述,除法律明文規定外,不得對公民適用強制醫療措施,政府亦不能以法律位階以下之規定,擅自對於精神病患強制醫療問題作成定奪。
二、令狀原則
歐美各國就強制醫療措施之適用,一般而言係採取事前審查之令狀原則。所謂令狀原則係指,除在事前已獲得法院或主管法官之令狀批准的前提下,追訴機關才有權對公民採取強制性措施以對其基本權利加以限制,並依循令狀原則,在措施執行時,應向受強制措施者出示該令狀。以令狀原則作為強制處分行為的有效制衡,具有中立性和事前性之考量,符合正當法律程序對中立性之要求。針對精神障礙者的強制醫療行為,其本質係對公民基本權利之干預、侵犯,此類行為之干預強度與持續時間已較其他強制措施高出許多,故各國多要求對精神障礙強制醫療行為之實施嚴守令狀原則。至於突發狀況發生時,雖然無令狀可先採取強制措施,但也要求事後立即補辦,以積極保障被強制醫療者之基本人權。中國精神衛生法顯然未將此一原則納入其中,論其原因,可能係顧忌中國大陸司法資源有限,從而作出不得已之抉擇,但長遠以觀,令狀原則仍屬未來中國大陸在精神障礙者強制醫療程序中應當遵循的重要核心。
三、正當法律程序原則
在美國,正當法律程序原則最早係美國憲法兩條修正案通過時所確定,此一原則對於精神障礙者之強制醫療行為具重要性之原因,主要是吾人如果很難冀望能將複雜的精神疾病問題皆交由實體法處理,並藉此實現人權保障之目的,那麼或許能仰賴踐行程序法上的正義。首先,在精神障礙強制醫療的實施方面,必須嚴格執行法定條件與依循程序,不得恣意超越法定程序而任意採取措施,此即是保證強制醫療行為在法治軌道內運行的基本條件;其次,要持續對精神障礙強制醫療行為實施法定的醫療機構內部進行監督;第三,法律必須設定切實有效的行政監督程序與司法審查程序;第四,在執行程序的過程中必須充分注意精神疾病在判斷上的特殊性,應當善納醫學專業以外人士的意見,並給予精神障礙者與其代理人充分表達意見的機會,再透過專家輔助人和公益訴訟等制度保障渠等在程序上的正義性和公平性;最後,對於違反法定程序而實施強制醫療者,必須擔負起具體的法律責任,包含相關的行政、民事與刑事責任,以保證政府及法定機構在執行強制醫療時,不過度擴張自身權力,嚴格遵循程序法定原則。
四、比例原則
(一)妥當性原則
所謂妥當性原則係指公權力所採取之措施可否達到其目的。就精神障礙者之強制醫療而言,在限制精神障礙者之權利時,若其所規定之限制條款根本無法達到保護患者與公眾利益之立法目的,即屬手段不妥當。此一原則是一種目的導向的要求,依德國聯邦憲法法院之見解,即使只有部分目的能達成,也算是符合此一原則。所以可藉由探求一措施之實行是否能符合其目的之要求,判斷該措施有無違憲,如此透過是否切合目的以作為限制立法者濫行職權並保護人權。
(二)必要性原則
所謂必要性原則也可稱為最小限制原則,在精神障礙者強制醫療領域中,尋求個人權益與社會權益平衡的過程時,勿忘人權保障乃第一要務。合理的法律體系應當使精神障礙者受到最低水準的權利限制,如此對當事人造成的權利侵害小,社會成本也更低。德國法學家H. Welzel曾指出保安處分制度的三大基石:「倫理的容許性」、保安處分之法律效果的「有效性」及「目的性」。針對精神障礙者的強制醫療措施,雖然並非像刑罰一般具有懲罰之性質,但仍係一種強制行為,同時也帶給精神障礙者一定程度的痛苦,在特定情況下其嚴厲性與刑罰相比可說有過之而無不及,如毫無限制地利用國家權力來維持社會治安,恐將導致無視公正,並喪失社會大眾的理解與支持,也和現代人權保障觀念相互牴觸。美國聯邦高級法院曾在Addington v. Texas(1979)判例中強調了最小限制原則,依據此一原則,精神障礙者的強制醫療必須基於精神障礙者存在嚴重的自身危險性或社會危險性,並缺乏家庭監管和相關治療,在情勢緊迫下,除強制醫療以外沒有任何替代措施。法院在上述判例要求證據標準必須高於優勢證據,何以要求應用較高的證據標準,其目的係為將對於個體自由錯誤限制的風險降低到最小程度。其他如日本民法典、奧地利民法典均規定,當有其他較緩和的手段(如促使患者自願住院)可茲使用時,不應以強制住院的方式介入干涉患者的權利與自由。
(三)均衡原則
所謂均衡原則又稱狹義的比例原則,在精神障礙強制醫療領域中,此一原則具體體現了德國行政法對於個人利益與社會利益的平衡。根據此一原則,有強制醫療權責之醫療機構不得任意行使裁量自由,醫療機構及專科醫師有義務在社會利益與個人利益中尋求明智的平衡,並盡量避免採取對當事人產生實質性負擔的行為。在強制收治精神病患者的過程中,採行之措施必須在目的與手段間、公共利益與人身自由之間作出抉擇。強制收治應當慎用,如果精神病患對自己或他人並無危險性存在,任何單位或組織均無權力強制其接受住院治療,否則即侵害了他人的治療權、住院權等自由。法院在進行司法審查的過程中,應當根據一案件之背景,依法對個人利益與社會利益進行平衡,法院通常會偏重對於公共利益之維護,除非醫療機構的決定已明顯失衡,患者所受到的損害已超出對公共利益的保護,如此法院將進行干預。違反比例原則的強制醫療行為,不僅可被認定無效,其行為如同時損害了精神障礙者的權益,還可據此要求國家給予損害賠償。值得注意的是,強制醫療期限之長短也應根據精神障礙者的健康恢復程度予以靈活調整,不應實行無限期制。
五、多元化參與原則
由於精神病學屬於醫學範疇,所以社會公眾自然會將精神病學之問題歸入科學問題的分析架構下加以探討,至於反精神病學運動的提倡者們因全盤否定科學性之觀點,而難以說服精神病學的專家們,似有矯枉過正的可能。由於精神疾病的特殊性,故科學上的疾病診斷也僅能作為判斷基礎(一部分)。其中科學上的判斷並不具決定性,而僅為措施作成的基礎,倫理上的判斷才是定奪的關鍵,換言之,倫理判斷必須建立在科學判斷的基礎之上,例如很多精神疾病中所謂的「非正常行為」,如此等行為可與今日社會的主流價值觀一致,我們似乎對此能更好地接受;反之,則容易被視為異常而進行干預治療。舉例而言,由於精神發育遲滯所造成的智力異常低下,被認為屬於一種疾病,然而同為智力異常,僅因精神發育良好而產生的高超智力卻不被認為是疾病,更是人們所期待成為的天才。所以精神疾病實際上是一種在科學判斷基礎上所作成的倫理判斷,其決定性關鍵還是在於倫理,而非純粹的科學。
英國精神衛生審查委員會的成員,包含法律專家、精神科醫師,以及具行政經驗或有學識之社會人士,其係由法律專家擔任仲裁會主席,而非精神科醫師。澳大利亞新南威爾士州指定的精神衛生覆核法庭成員來自於:(一)高級律師和初級律師;(二)精神科醫師;(三)由州長認可,具有其他領域合適資格或經驗者,包括至少1名由消費者組織所提名的人選。日本精神醫療審查會由5人小組負責,其中3名為精神醫學專家委員、1名為法律專家委員、1名為有學識經驗的社會公正人士組成合議體進行審查。在某些國家,納入宗教界人士也是恰當的,另外對於女性與少數族裔群體的尊重亦應當得到充分的體現。
六、補充性原則
在近代市民社會中,對於私領域自治原則所支配的範圍,國家原則上不應當予以干涉,因而公權力監護應作為備用登場。在利用監護的情形中,應當注意市民社會與國家的基本關係並未垮塌,國家應當將授予精神障礙者保護人一定權限,但同時為避免發生保護人侵害精神障礙者之人權的情況,亦應當針對保護人設立監督機構。在日本,法定監護的法律地位係用於補充任意監護在對精神障礙者之保護措施的設計,此一制度取代舊法規定由法定監護人擔任法定代理人之全面接管式的他治保護方式,僅在有保護必要時,根據個案中精神障礙者本人具體的保護需求設置保護,換言之,新制規定以「他治」作為「自治」基礎上的補充與援助,而非取代的關係。
七、定期與不定期原則
所謂定期與不定期原則用於精神障礙強制醫療領域,係指關於精神障礙強制醫療之期限在立法方面應該定有期限,而在實施中則不定期。詳言之,針對精神障礙強制醫療的立法,往往涉及諸多期限,如送診時醫療觀察的期限、非緊急收治患者的住院期限、緊急收治患者的住院期限等。有學者指出,對精神障礙者的強制醫療期限,在立法和司法宣告時,不作具體的規定,而是根據精神障礙者的治療情況和人身危險性的消除情況來加以確定。其認為由於多數精神疾病屬於慢性病,治療過程較長,且治療效果無法在強制醫療宣告時作出判斷,因此不宜於宣告時作出具體執行期限。實際上,由於為了避免無限期地剝奪或限制精神障礙者的人身自由,針對精神障礙強制醫療的期限必須在立法時就明確規定最長期限,如果時間不夠還可申請延長,但絕非不能不定期限。例如,針對送診時的「醫學觀察期」,美國和德國分別設定為72小時和24小時,日本設定為3週,英國最長則為28日。另外在法規中,可見定期原則尚包括對醫院內部監督機制和行政監督機制之要求,必須形成定期監督審查的效果;但在精神障礙強制醫療期限之實施,針對某一具體患者個案,其強制醫療的期限係不確定的,如果患者在接受治療過程中隨時不具備強制醫療的條件,即應該解除對精神障礙者之強制醫療。
貳
結論
法律原則係一法律在施行過程時,應當依循的指南,以求在實現法律目的時,得以兼顧人權保障與社會公益。精神障礙者之強制醫療不僅涉及患者之醫療自主,同時也可能干涉患者人身自由之基本人權,對此多數國家設有專門法律訂定強制醫療實施之標準;而在強制醫療措施採行的過程中,積極堅持相關基本法律原則,才能更好地實現相關法制之立法目的,並保護患者權益。
欢迎加入
欢迎投稿 分享您的观点!
jrs.edubook.com.tw/THLM