他山之石：財團法人醫院的社會公益責任與稅法要求資訊公開透明的關係

2018年 第 16 期

他山之石

財團法人醫院的

社會公益責任與稅法要求

資訊公開透明的關係

作者　劉梅君

臺灣政治大學勞工研究所教授

　　長期以來臺灣社會對於財團法人組織的性質不甚了解，故而誤以為財團法人就是財團組織，既然是財團組織，性質上屬於私部門，且是營利部門，因而當這些法人組織出現營利行為時，也就不認為有何不當，且也不認為臺灣主管機關應該干涉太多。這些積非成是的觀念與作為，長期下來嚴重折損整體社會公益，且令這類組織的積弊一發不可收拾。這次被輿論稱之為「長庚之亂」 的一連串事件，恰恰凸顯了財團法人組織治理上的重要問題，因而本短文以下將分三部分，試著予以澄清財團法人究竟是屬於何種性質的機構；接著藉由財團法人醫院所公布的財報，來呈現目前這些法人的經營現狀，並對此現狀是否合於財團法人組織的法律性質，提出質疑；最後以美國如何管理監督這類法人醫院的經驗，來做為臺灣未來修法的借鏡。

　　今年臺灣長庚醫院爆發一連串的事件，引起輿論的高度關注，特別在董事會權力爭奪及卡位的內幕，活脫呈現出臺灣家族企業集團於接班時，經常上演的權力鬥爭戲碼。外界咸以八卦視之，認為這是家族內鬥，但殊不知長庚醫院和其他營利法人完全不可同日而語 ！以下試著澄清一些積非成是的觀念與認知。

一、財團法人≠財團

　　財團在一般人的理解上是企業集團，因此其為營利性質殆無疑義，且其營運目的定位在追求利潤也是天經地義。但是依照臺灣法律之規定，財團法人之設立目的必須具有公益性質 ，所以諸如私立學校、教會、寺廟、基金會、慈善團體等該類法人是財產的集合，須設立管理人，且管理人須依捐助目的善盡財產管理運用的職責，以維護公益目的，因而是不同於以人的組合而成立，且可營利也可非營利的社團法人 。但臺灣民眾一看到「財團法人」這四個字中有「財團」兩字，就直覺地將該法人理解為財團，從而認為這家法人就是財團所（私）有，臺灣主管機關及一般民眾無權干涉。

　　但以財團法人醫院而言，此類法人享有銷售貨物或勞務以外（如捐贈收入）的所得免稅，且不被課以綜合所得稅及地價稅，甚至若為慈善機構附屬之法人，則也可免除房屋稅。除享有這些稅賦優惠之外，財團法人醫院也非廣義的公部門，因此沒有來自官方的層層管控，但卻同時擁有龐大的基金，如果民眾缺乏正確的認知，而捐助人也視該法人為其財團所有，法人治理就會是個嚴肅且影響深遠的問題。這也是這些年來臺灣醫療改革基金會（簡稱醫改會）在推動財團法人醫院治理改革時，遇到的核心問題所在。因而，財團法人與財團這兩者間的清楚區辨，是後續改革倡議上非常重要的基礎工作。

二、財團法人僅能是非營利！

　　財團法人醫院的定位是屬非營利性質的法人，從而管理人有善盡財產管理的重責大任。此外，如同筆者在另文 所言，臺灣財團法人醫院雖然數量僅占所有醫院的3‰，但其在醫院總額中就占了給付的四成以上，又是民眾求醫的首選，因而財團法人醫院的運作良窳，對健保發展及對病人安全的影響的確深遠！

　　在財團法人醫院的董事會治理上，臺灣主管機關應採取更積極的行動自然是無庸置疑。然而，臺灣主管機關長期疏於監督，甚至放任此類法人董事會的誇張行徑，坐令龐大的公共財被當成「私產」或「家產」而遭濫用 ，也使得財團法人易淪為財團享稅賦優惠，甚至成為法人五鬼搬運的捷徑。醫改會2014年針對財團法人醫院財報所呈現的董事會運作情況曾進行詳細分析，並公布結果 ，分析顯示不少財團法人醫院的董事會運作的確不理想，醫改會將其歸類為四種類型，分別為：（一）「董監互換型」，亦即董監事永遠是同一批人輪流擔任；（二）「一手遮天型」，亦即董事會是董事長個人意志決定了所有決策；（三）「董事變股東」型，亦即捐助人或發起人將捐助當投資，從而錯將董事視為股東來期待「獲利」；（四）「國王人馬型」，亦即董事會是由原捐助企業之關係人掌控。

　　正因為董事會治理出現前述問題，導致治理結果令人擔憂，以其中關係人交易為例，醫改會2014年分析這些財團法人醫院財報所顯現的關係人交易內容，結果發現有四種問題類型 ，分別是：（一）「散財童子型」，亦即醫院將醫事人員血汗勞動所獲得的結餘，竟捐贈給原捐助企業或教會之相關機構，然而財團法人醫院成立宗旨與捐助原營利企業，或從事教會活動，顯然無關；（二）「萬年包租公型」，亦即醫院無自有建物房舍土地，而是長期向關係人或企業承租，至於租金是否合理，則不無疑義；（三）「金主變債主型」，亦即醫院向關係人借貸，借貸利息是否合理或必要？借貸結果讓醫院負債比例過高，反而讓關係人成了債權人並掌握醫院銀根；（四）「裙帶外包型」，亦即醫院將所有業務外包給關係人，醫院成了關係人的「金雞母」，這其中錢流的合理性如何？以上情形清楚顯示 ，目前財團法人醫院不僅董事會治理上亂象百出，在營運上的財務運用與流向方面更是個大黑洞，外人難以窺探究竟，致使本屬非營利性質的財團法人醫院，在社會課責上（social accountability）幾乎是一片空白。是以修法導正此亂象，實屬當務之急。

　　臺灣主管機關有無權責監督管理財團法人醫院的問題，答案是無庸置疑！主要原因包括兩方面 ，一方面如前述，財團法人醫院享有若干稅賦減免，且法令上僅能是非營利之公益性質，因而這些享有稅賦優惠之醫院，臺灣主管機關及社會大眾必須予以課責；另一方面則是，所有的財團法人醫院的醫務收入中，絕大部分是來自臺灣健康保險。例如2016年臺灣慈濟醫院的醫務收入中，來自健保的比例高達89%；臺灣馬偕醫院達85%；臺灣長庚醫院達84%；臺灣新光醫院的醫務收入中也高達78%是來自健保。換言之，這些大型財團法人醫院的醫務收入絕大部分是來自健保這項寶貴的公共資源，因而臺灣主管機關當然有責任課以這些法人機構社會責任，以確保其非營利本質的落實。

　　葉銀華教授則是以「社會投資報酬」的概念 主張長庚醫院係屬醫療財團法人，與台塑集團之台塑、南亞、台化、台塑石化等上市公司不一樣，因而必須有不同的治理機制，作為一個基於公益目的成立的醫院，長庚不應採取企業經營的成本利潤分析，而是要導入「社會投資報酬」的概念，應該要衡量的是醫院對病人及公共衛生所能帶來的改變與影響力。從這個角度來檢視，長庚醫院應獨立於台塑集團之外，並建立適合非營利公益組織的治理機制。

　　若經正式會計師事務所簽證的法人財報中，資產負債表所列的「資產」部分，高達75%是來自股票與基金，大概不少人會誤以為這家法人就是金融控股公司 。事實上，即便是臺灣的金融控股公司，其資產中的股票或基金的比例也不會高到如此程度。相較而言，長庚公布的財報中，資產負債表呈現的資產總額中高達75%就是基金及投資。這個事實當然啟人疑竇，到底長庚是一家醫院呢？還是一家投資公司？

　　細看長庚財報，高達75%的資產是來自「基金及投資」項下的「備供出售金融資產－非流動」，再進一步細查該非流動之備供出售金融資產，50%以上的這類金融資產是來自台塑集團下七家公司的股票，依持股高低排序分別是18.58%的臺灣化學纖維公司、11.05%的南亞塑膠工業公司、9.44%的臺灣塑膠工業公司、5.65%的台塑石化公司、5.14%的福懋興業公司、0.71%的南亞科技公司及華亞科技公司（2016年已無，但2015年時持有的股份為0.18%）。至於這些比例代表的金額規模究竟是多大？財報顯示，以持股最高的臺灣化學纖維公司為例，18.58%的持股代表的投資金額高達新臺幣104,884,375,467元，也就是1,000億元以上，而南亞公司持股比例是11.05%，金額也高達62,423,421,854元，即便持股為5.65%的台塑石化公司，金額規模也高達新臺幣60,280,056,592元；持有股份為9.44%的臺灣塑膠工業公司的金額也達53,610,184,322元。除了台塑石化外，其他三家公司的最大持股人就是長庚醫院。總之這四間被稱為台塑四寶的公司，長庚醫院持有的股票金額規模就超過2,800億元。若加上投資於台塑集團以外其他公司的部分，總計股票投資總金額規模逼近3,000億元（295,340,728,497元）。

　　由於長庚醫院是財團法人醫院，如前所述，社會大眾當然有權關切這麼龐大的金融資產，多少是透過捐贈取得？多少是來自投資購買？若是後者，我們不免有疑惑，財團法人長庚醫院用高達數千億元規模的資金，來投資購買自家台塑集團及其他公司的股票，所為何來？每年這些股票所生利息，高達數十億到百億之間，若長庚是以此厚實的資金水位，來創造醫院醫療照護服務的永續，並精進醫療服務品質與水準，如此苦心當值得敬佩。然而近期長庚接二連三爆出的事件，特別是急診部門集體離職事件所暴露出來長庚院方的經營心態，頗令人憂心，因為長庚已是健保給付最高的單一醫療機構，且去年稅後盈餘仍有百億，更有近3,000億市值的股票，以此資金規模來支持院方所言的急診部門虧損仍綽綽有餘，因而此事件爆發不免啟人疑竇：長庚醫院擁有資金規模如此龐大，卻無法容許不賺錢的急診部門，此中玄機，耐人尋味!營利乎？非營利乎？

　　美國在管理醫院究竟是營利或非營利上，非常務實，作法完全不同於臺灣。臺灣一開始就先將醫院區分為財團法人醫院、社團法人醫院或一般醫院，然後依此區分予以不同程度的管理密度，監管責任全都落在目的事業主管機關衛生福利部。但美國則是由國稅局（Internal Revenue Service, IRS）訂定符合免稅優惠的要件資格，醫院符合這些要件時，美國IRS方給予稅賦減免的優待。換言之，IRS對於所謂非營利型的醫院 ，訂定了財務申報機制與規範其免稅義務，是類醫院每年需填報所謂的「990報表」（Schedule H of Form 990），必須符合該表所規定之相關公益標準，才能享有免稅資格。近年來更是進一步強化其公益責任的相關規定，以確保醫院之公益服務能夠改善並促進社區民眾的健康及福祉。

　　2010年3月23日歐巴馬健保法頒布實行，其中對於想要取得稅賦減免優惠的醫院，規定在公益服務方面的資訊必須公開透明，並有相關的課責機制。換言之，醫院須達到公益服務的最低標準，包括明確規定院內財務援助方案、公平計費方式、欠費的追繳規定，以及執行社區的健康需求評估等等。此處特別針對社區公益行動及何謂慈善（charity）醫療進一步說明，因為這是歐巴馬健保法對於想要享有稅賦減免之醫院，所採取最重要的管理手段。

一、稅賦減免的社會責任

　　醫院要享有稅賦減免必須做到兩項事情，其一是「社區公益」，指的是要執行「社區健康需求評估」（community health needs assessments, CHNAs）：其二是慈善醫療。以前者而言，醫院若要執行社區公益，必須先進行社區健康與公益需求的評估 ，並以此實證基礎來擬定社區醫療公益的行動，因此醫療公益並非由醫院隨意地提計畫，而是要有實證評估的依據。醫院非得主動進入社區了解其健康醫療需求，才能提出滿足社區需求的方案，且依規定該需求評估每三年至少須進行一次，並據以作為滾動式調整與回應社區實際需求的依據，同時該評估結果也是未來醫療改革及社區健康營造的重要基礎。該需求評估的結果及依此所採行之行動方案的相關資訊，必須公布於該醫院的網站，同時每年也要公布其健康公益服務的執行結果於網站上。

　　就慈善醫療而言，醫院須訂定並清楚公告醫療費用補助方案（financial assistance policy, FAP），亦即作為一個非營利醫院，有責任提供病人及民眾清楚明瞭的財務援助方案，其中必須載明至少以下六項資訊，分別是：（一）院方提供何種免費醫療照護或費用減免補助；（二）申請補助的資格或條件為何；（三）收費的計算基礎；（四）如何申請補助；（五）院方對於欠費者或無力繳費者的收費處理方式與追繳程序應完整羅列；（六）如何評估院方提供的醫療費用補助方案，已在社區中廣為公告和宣傳。例如要求由社區成員代表參與委員會之運作、公開醫院醫療人力政策資訊、監督管理盈餘用途等等。

　　事實上，社區公益行動及慈善醫療之間關係密切，因為依據社區需求評估所為的公益行動，是作為醫院嗣後規劃並執行社區醫療社福的最重要實證依據。2016年12月喬治華盛頓大學（George Washington University）麥肯公共衛生學院（Milken Institute School of Public Health）公布一份報告「透過醫院社區公益支出以改善社區健康：走向改革之路」 ，該報告詳述了IRS對於非營利型醫院之公益責任的期許與要求。這類醫院在享有稅賦減免的同時，被課予「社區健康改善」（community health improvement），及「社區造建」（community building）的責任，而這兩項責任的執行即是社區公益支出的標的對象。

　　所謂「社區健康改善」指的是由醫院贊助支持且明確以改善社區健康為目的之活動或方案，且這麼做的同時並不會為醫院帶來收入 ，因此社區健康改善的活動指的是那些提供給個別病人免費或收取極低費用的臨床照顧及服務。至於所謂「社區造建」，指的是促進整體社區健康及福祉的服務或方案，因此其活動涵蓋範圍就不限於臨床照顧服務或對個別病人的支持服務，舉凡社區實體環境的改善、民眾的身體狀況、住宅居屋、經濟發展，以及社區支持活動等等均屬之 。 

　　IRS對於醫療院所用於社區健康改善的公益支出，也要求必須強化其報告的公開透明度，務必使民眾容易查閱。公開的報告內容中須包括醫院是如何執行社區民眾的健康需求評估，公益支出的依據是什麼、如何執行該公益活動，以及執行公益活動或方案的結果。詳細內容也請參見醫改會所製作的下表。

二、與社區建立夥伴關係並連結專業機構

　　「透過醫院社區公益支出以改善社區健康：走向改革之路」報告的重點摘要中，清楚指出醫院對社區居民福祉所能發揮的重要角色，更特別指出人民賴以成長、發展、生活及工作的社會條件，會影響整體的健康狀況，所以醫療院所不應自我設限於傳統的臨床服務內容，而應擴大其角色內涵，來促進社區居民的身心健康。就此目的，醫院應該與社區建立起夥伴關係，例如醫療院所須與社區內的學校、教會、社會服務機構及組織、住屋機構及社會救助單位等地方團體有密切的合作關係，並積極參與社區發展，包括經濟發展方案。在這嶄新的認知下，前述社區健康需求評估就是一種關鍵策略，用以掌握並回應社區的健康需求，例如該報告以隨機抽樣的方法從全美抽取了享有免稅優惠的300家醫院的社區健康需求調查並予以分析後，發現社區的環境條件、教育及身體健康狀況是社區居民明確指出來的挑戰，其中肥胖、糖尿病、藥物濫用、慢性疾病及癌症罹患率等問題，尤其令當地居民擔憂，因此醫院便根據此發現作為其醫療公益支出的分配方向 。

　　除此之外，前述報告也期許IRS與相關聯邦機構合作，特別是具有健康促進專業的機構，這些機構有公共衛生專家及研究人員，可以協助制定社區健康改善指引，並幫助思考社區公益可以發展的方向，特別是當社區居民對於慈善醫療的需求下降或當該社區的醫療保險覆蓋率日益擴大後，過去以慈善為主的醫療公益活動空間就相對縮小，如何在傳統醫療公益之外，擴展公益服務範圍以促進社區整體福祉的提升，就是相關參與夥伴可以共同集思廣益的努力方向。

三、其他鼓勵醫院積極從事公益行動之稅賦策略

　　由於醫院是否踐行其公益責任，取決於稅法的認定，為了鼓勵醫院積極從事此類公益服務，對於來自企業民間具體指定用於社區公益的捐款，也會從其收入中扣抵，例如企業捐款指定用於改善社區居民的住屋品質、減少除去環境危害源、早期兒童發展計畫、社區營養補助計畫、戒菸或減重方案。全美2011年的醫療公益支出規模高達624億美元（相當新臺幣1兆8,000億元以上），全民納稅人用在享有稅賦減免之醫院的金額規模也高達250億美元（相當新臺幣7,500億元以上）。

　　不過，該報告也不諱言地指出，要區別並判定醫療院所所執行的活動是否出於公益目的，並不容易，其間的確存在不少模糊地帶，例如醫院提供居民的衛教課程，究竟是出自為了提升居民的健康意識與行動，還是醫院的市場行銷策略？再如，醫院花錢改善社區內最破敗地區的居住環境，究竟是為了幫助該社區弱勢的民眾，還是醫院在社區更新計畫中早已有投資（如臺灣鬧得沸沸揚揚的都更計畫）？區辨的方式是回到醫療公益的初心，例如該活動的主要目的是什麼？該活動是依據何種實證基礎發想而來？是否已經過社區健康需求評估的實證分析？該活動是否會為醫院帶來收入？還是成為醫院的淨損失？該公益活動是否協助美國政府減緩了社會負擔？都可作為判斷的方向。

　　這份報告有一處令筆者眼睛為之一亮的地方是，在談到美國政府如何善用政策工具來提升醫院公益行動，同時也達成社區居民健康福祉時，報告指出在美國當代健康照顧體系中，稅法政策就是健康政策（tax policy is health policy）。追溯歷史，美國藉由稅法來鼓勵醫療院所提供醫療公益活動的政策方向，的確早期都是聚焦在傳統慈善領域（主要是窮苦病人）。1969年尼克森政府時期，開始擴大所謂醫療公益的概念，此時將社區健康促進與提升也視作慈善行動，但這麼一來極有可能造成醫院完全不做慈善醫療，只做社區健康促進即可享有稅賦減免的待遇，因此2009年IRS首度發布了所謂的H計畫（Schedule H），H計畫提供了更清楚的醫療公益行為定義，要求所有希望享有稅賦減免的醫院，必須在填報IRS的990表格外，還要附加填報H表格。H計畫內所要求填報的內容，基本上分為兩部分，一部分是除了傳統醫療慈善部分外，尚包括提供病人的財務補助或支援、配合美國Medicaid及其他美國政府資產調查方案所提供的健康服務支出、社區健康促進及公益執行費用、醫療專業教育及研究費用、全社區補貼的醫療服務（如地區創傷緊急救治中心），以及社區健康改善或促進的活動。至於另一部分則是與社區造建有關，包括居民身體健康、居住條件的改善、促進經濟發展的行動、環境改善、社區居民領導能力的發展與訓練、社區凝聚力的建立、健康促進倡議、勞動力的發展等等不一而足。第二部分雖然是IRS鼓勵醫療院所去做的範圍，但究竟哪些社區造建的活動最終被IRS所採認，並沒有非常清楚的指導，因此有識者主張應該打破社區公益與社區造建的分野，以免醫院因擔心有些活動做了卻不被採認，從而在公益行動上趨於保守；同時也希望IRS能制定認定標準表供醫院配置其各種社區公益行動的支出。

　　在現代文明的社會裡，醫療照顧是一項重要的基本人權，因而提供醫療照護的法人機構不應以企業成本效益的手段來看待這項服務，特別是享有稅賦優惠的財團法人醫院更是責無旁貸地要負起社會公益的責任。醫療院所不僅是健康及醫療服務的提供者，除了滿足病人的全方位需求，同時也必須是社區健康的守護者，在提升整體社區健康的目標上，是不可或缺的重要夥伴。

　　然而檢視臺灣若干財團法人醫院之財報，無論是董事會的治理、關係人交易、資產配置及醫療服務營運模式，許多醫院實在有違其作為非營利醫院之公益本質。相較美國要求此類型醫療院必須公開財報資訊，臺灣對於財團法人醫院的公益要求，目前僅停留在「醫療社福」及「研究發展」兩部分，而這兩部分並沒有規範財報所須公布的細節，因此各家醫院公布出來的內容疏密不一，無法據以判斷是否真有盡其公益責任及其公益程度。

　　美國對醫療公益的經驗，非常值得作為我們未來法制修訂上的借鏡。從前述簡介可知，美國對於醫療公益的規範是經由稅法手段，過去稅法要求醫療院所執行醫療公益時，也是從慈善醫療著手，但隨著美國健康政策變革後，醫療公益的概念及範圍也隨之擴大，除了傳統慈善仍持續進行外，IRS藉由稅法來引導醫療院所擴大醫療公益的提供，將整個社區的發展及福祉也涵蓋進來。

　　臺灣對於財團法人醫院之醫療公益責任的落實，僅交由醫療事業的目的主管機關負責監督，目前雖已修訂「醫療法」作為主要的政策手段，但是否能促使財團法人醫院落實其作為非營利醫院的公益性，實在是個大哉問。現行法制對於財團法人醫院的監理實在存有太多疏漏，臺灣營利型的上市櫃公司早已被課以企業社會責任，且金管會針對上市櫃公司的財務資訊公開揭露更是嚴密地監理。如果營利機構都被課以如此高的社會責任，難道非營利的財團法人醫院不該以更高的標準履行其社會公益責任嗎？