消失的冠脉：右冠去哪了？

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

先来看个图片（图1），左边的冠脉大致正常（图1A），右边的冠脉严重变细接近“消失”（图1B）。这来自于N Engl J Med上的一个病例，患者52 岁男性，因发作性胸痛1月就诊，吸烟34年。患者胸痛多于夜间发作，每次持续约15分钟，可自行缓解。入院后胸痛再发，予硝酸甘油舌下含服，胸痛缓解，查TNI、心电图及心脏超声检查结果均正常。进一步冠脉造影检查显示右冠状动脉及左冠状动脉轻度狭窄，于右冠内注射乙酰胆碱导致血管痉挛，右冠近端完全闭塞，近似消失（图1B），诱发胸痛，胸痛性质和平时胸痛发作时相同，心电图可见下壁导联ST段抬高；2分钟后患者胸痛、心电图ST段抬高及冠脉痉挛均缓解。

图1 左边的冠脉大致正常（图1A），右边的冠脉严重变细接近“消失”（图1B）

1959年，Prinzmetal等总结了一组静息时发作、发作时伴有一过性ST段抬高的心绞痛患者的临床特点，认为其和冠脉痉挛相关，因其胸痛发作时和典型劳力性心绞痛不同，故而命名为变异型心绞痛。

冠脉痉挛，是一种以短暂性血管舒缩功能障碍为特征的疾病，可能与血管内皮功能障碍有关，冠脉痉挛可导致心肌缺血，引起胸痛，严重者可引起心肌梗死、室性心律失常甚至心源性猝死。

冠脉痉挛经常发生在吸烟的人群，尤其是短期内大量吸烟的年轻男性。应用可卡因和安非他命等违禁药物也是引发冠脉痉挛的重要原因。此外，情绪紧张或精神压力过大以及导致儿茶酚胺过度分泌的内分泌疾病，如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等，也是冠脉痉挛不少见的原因。

冠脉痉挛既可节段性出现，也可弥漫出现，甚至多支同时出现。冠脉痉挛可和动脉粥样硬化同时存在，一些动脉粥样硬化斑块在冠脉造影上并没有显示，但是在痉挛部位使用血管内超声则可以发现。

与心绞痛和心肌梗死的诊断思路类似，冠脉痉挛也主要从胸痛症状，心电图改变及冠脉造影等几个方面进行诊断。2015年European Heart Journal发表了冠脉运动障碍疾病国际研究组（COVADIS）对冠脉痉挛诊断标准的建议（图2、图3），将冠脉痉挛诊断分成3个组块：

图2 冠脉运动障碍疾病国际研究组（COVADIS）对冠脉痉挛诊断标准的建议

图3 冠脉痉挛诊断标准

1．自发性硝酸酯敏感性心绞痛，伴如下特点之一：（1）静息时发作，多于夜间发作；（2）运动耐量昼夜变化明显，清晨明显减低；（3）过度通气诱发心绞痛；（4）钙拮抗剂能够抑制心绞痛发作。

2．胸痛发作时伴至少两个连续导联的心电图改变：（1）ST段抬高0.1 mv；（2）ST段压低0.1 mv；（3）新发U波倒置。

3．冠脉痉挛的影像学表现：自发或激发实验诱发的弥漫或局部冠脉狭窄>90%。

1+2或3即可明确诊断冠脉痉挛。对于不能记录到冠脉痉挛心电图改变者，可能需要进行激发试验，但是存在一定风险，可能会引起多支血管同时收缩，导致严重的心律失常，休克，甚至死亡。

激发试验常用的药物包括乙酰胆碱、麦角新碱，或可通过过度通气的方法诱发，激发试验可在床旁通过无创方法进行，也可在导管室通过有创方法进行，但床旁一旦诱发冠脉痉挛，尤其多支血管同时痉挛（图4），缓解不及时，严重不良事件发生风险明显增高，目前已不建议。导管室内通过有创方法诱发，能够记录冠脉痉挛的直接影像学证据，同时能够使冠脉痉挛及时得到缓解，相对安全得多，是目前建议的方法。

图4 下壁、侧壁多个导联一过性ST段抬高，提示多支冠脉痉挛

同时我们需要注意到，冠脉痉挛的对应心电图改变，不只是ST段抬高，也可能是ST段压低或U波倒置等，但动态变化是必需的。

在冠脉痉挛的治疗中，首先积极寻找可能导致和诱发冠脉痉挛的全身因素和疾病，去除诱发冠脉痉挛的因素，是根本性治疗方法。在此基础上，再应用合理的药物治疗，才能使冠脉痉挛得到有效控制。

冠脉痉挛的药物治疗主要包括血管平滑肌收缩受体拮抗剂和避免使用引起血管痉挛的药物。目前，钙通道阻滞剂是主要的治疗药物，90%的患者在使用后可减轻症状。多数患者通过最大耐受剂量的钙通道阻滞剂联合长效硝酸酯类药物可有效减轻症状并减少心绞痛的发生。β受体阻断剂可能加重冠脉痉挛，因而在这部分患者中，需要慎重。

冠脉痉挛有进展为心肌梗死的风险，因而建议长期应用阿司匹林抗血小板治疗，部分出血风险低、冠脉痉挛累及范围大的病例，可考虑联用阿司匹林+氯吡格雷。理论上他汀能够改善内皮功能，建议长期应用。

非药物治疗方面，戒烟至关重要，明确情绪刺激及过度通气诱发冠脉痉挛者，需尽量避免情绪刺激。对于没有合并严重固定冠脉狭窄的患者，在严格戒烟，积极治疗诱发痉挛的全身情况和疾病，以及强化药物治疗后，大部分患者并不需要PCI或CABG治疗。

对于因冠脉痉挛诱发持续性室性心动过速或室颤等所导致的心脏骤停存活患者中，在规范药物治疗下仍反复发作者，可在进行充分评估的基础上考虑安装植入式转复除颤器（ICD）预防猝死。

本例中的患者，在戒烟、口服尼非地平等药物治疗综合控制下，随访两年，未再发生胸痛。

参考文献：

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