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2020年3月，在2020 ACC年会上备受瞩目的VICTORIA研究结果重磅发布，与安慰剂相比，Vericiguat降低了射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者心血管死亡或首次心衰住院的主要终点发生率。在HFrEF患者中，NT-proBNP是重要的预后标志物，常常作为临床试验的纳入标准之一，同时也与治疗效果密切相关。
中国心衰中心注册研究显示，HFrEF患者平均NT-proBNP为3094.0 pg/mL，而VICTORIA研究入组患者的平均NT-pro BNP为2816 pg/mL，明显高于DAPA-HF和PARADIGM-HF试验的1437 pg/ml和1608 pg/ml，更加贴近中国的临床实际。从NT-proBNP这一心衰的临床关键指标入手，深入分析研究结果，对进一步理解研究、指导临床实践有着重要的意义。6月19日，在2020欧洲心脏病学会心力衰竭协会虚拟会议（ESC-HF）上初步公布了VICTORIA研究NT-proBNP亚组研究结果，我们来一探究竟。
挑战高NT-proBNP心衰人群管理，Vericiguat治疗获益显著
VICTORIA研究是一项多中心、平行组、安慰剂对照、双盲、事件驱动的随机试验，共纳入5050名年龄≥18岁、NYHAII-IV级、LVEF<45%的HFrEF患者。按照1：1的比例将患者随机分为两组，在联合心衰标准治疗背景下，分别给予Vericiguat（n=2526）和安慰剂（n=2524）治疗。主要终点为心血管死亡或首次心衰住院的复合终点；次要终点包括主要终点的各组成部分。加拿大阿尔伯塔大学的JustinA. Ezekowitz等研究者对VICTORIA研究进行了预设亚组分析，探讨了NT-proBNP水平作为连续变量与Vericiguat治疗效果之间的相关性。同时，还描述并校正了可能改变上述相关性的基线因素。245名患者因无NT-proBNP结果被排除。
VICTORIA研究患者的NT-proBNP分布情况如图1所示，平均为2816 pg/mL。其中3100名患者NT-proBNP≤4000 pg/mL（占65％），1033名患者在4000-8000 pg/mL（占21%），672名患者>8000 pg/mL（占14%）。![]()
如图2所示，在标准治疗的基础上，与安慰剂相比，Vericiguat组对主要复合终点的治疗效果为：<4000 pg/ml患者，HR 0.77（0.68-0.88）；<8000 pg/ml患者，HR 0.85（0.76-0.95）；>8000 pg/ml患者，HR 1.16（0.94-1.41）。也就是说，占VICTORIA研究人群的86％的NT-proBNP<8000 pg/ml患者相对风险下降了15%，而占VICTORIA研究人群的65％的NT-proBNP<4000 pg/ml患者相对风险高达23%。![]()
与安慰剂相比，Vericiguat对次要研究终点的治疗效果如图3所示。NT-proBNP<8000 pg/ml或者<4000 pg/ml的患者接受Vericiguat治疗，无论是在心血管死亡（CVD）还是心衰住院（HFH）终点均有显著获益。如NT-proBNP<4000 pg/ml的患者心血管死亡的风险下降高达25%，HR 0.75 （0.60-0.94），这一结果甚至优于DAPA-HF和PARADIGM-HF研究的CVD结果（DAPA-HF, HR 0.82; PARADIGM-HF, HR 0.80）。![]()
HFrEF是心力衰竭的主要类型，约占所有心衰患者的50%。尽管针对HFrEF的治疗已经有了几类标准治疗药物，并在一定程度上降低了死亡和心衰住院风险，但患者残余风险仍然很高，心血管死亡或心衰恶化发生率在20%左右，预后仍然很差。Vericiguat是目前首创的（first-in-class）用于慢性心衰治疗的半衰期较长的sGC刺激剂，能在NO相对或绝对不足时，以不依赖NO的方式增加cGMP生成，减轻左心室重塑、血管和心室僵硬、纤维化和肥大，进而改善心肌和血管功能。VICTORIA是第一个专门针对近期发生心衰恶化事件的HFrEF患者进行的大型研究，证实Vericiguat具有很好的疗效和安全性，成为心衰药物治疗的新利器。目前认为，NT-pro BNP水平与心衰患者预后相关。有研究表明，基线及出院时NT-proBNP越高，心衰患者预后越差。VICTORIA研究入组患者的NT-proBNP水平较高，通过对此研究NT-proBNP亚组的分析，让我们对VICTORIA研究有了更加深入的理解。NT-proBNP的亚组结果提示在真实世界中，Vericiguat或者可为中国心衰患者带来更大获益，显著改善患者预后。同时VICTORIA研究人群III、IV级心功能者占比更大，是一个真正高危的心衰人群，在这种情况下取得显著的获益十分令人鼓舞。相信本次会议发布后该亚组分析的文章发表，将会给我们带来更多有价值的信息。本次亚组分析进一步证明了Vericiguat的有效性，Vericiguat的成功为打破心衰治疗困境，开启心衰治疗新局面带来了希望。
参考文献：
1. Justin A. Ezekowitz, Christopher M. O’Connor, Richard W. Troughton, et al. NT-proBNP and Clinical Outcomes in VICTORIA. 2020 ESC HF. 2020-6-19.
2. Paul W. Armstrong, Burkert Pieske, Kevin J. Anstrom, et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. published on March 28, 2020.
3. Paul W. Armstrong, Lothar Roessig, Mahesh J. Patel, et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the Efficacy and Safety of the Oral Soluble Guanylate Cyclase Stimulator: The VICTORIA Trial. JACC. 2018; 6(2): 96-104.
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5. John J.V. McMurray, Scott D. Solomon, Silvio E. Inzucchi, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failureand Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019; 381: 1995-2008.
6. 张健, 张宇辉, 代表中国心力衰竭注册登记协作组. 多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究——病因、临床特点和治疗情况初步分析. 中国循环杂志. 2015; 30(5): 413-416.
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