国际DCB小组共识声明：药物涂层球囊治疗冠脉疾病的临床应用

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药物涂层球囊（DCB）是一种冠状动脉疾病的新型治疗策略，多用于裸金属支架和药物洗脱支架后支架内再狭窄（ISR）的治疗。最近有研究显示，DCB在小血管疾病和高出血风险患者中也具有良好的疗效和安全性。近日，国际DCB共识小组发布了有关DCB在冠状动脉疾病中使用的最新指南，重点关注了DCB新的适应证和即将出现的技术。

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图1 药物涂层球囊技术及其作用机理

局部给药

冠脉支架的应用可减少再狭窄，并防止球囊血管成形术后急性血管闭塞。双联抗血小板治疗（DAPT）的应用，与单独的血管成形术相比，提供了更有利的急性结果和更低的再狭窄率。药物洗脱支架（DES）可通过持续释放抑制内膜增生的药物来降低ISR。然而，即使是第二代DES也存在晚期新发动脉粥样硬化和血栓形成事件（如支架血栓形成）等问题。DCB的应用则可以降低这一风险。

血管成形术后，负性血管重构和新生内膜增生均可导致再狭窄。这些过程往往都比较缓慢，可以通过持续释放抑制内膜增生的药物来预防。虽然在球囊导管上测试了各种不同的涂层，但使用紫杉醇局部给药最终显示出再狭窄发生率显著降低，其中一个重要的方面是正向重构现象。

最近，西罗莫司及其衍生物已被用于DCB的研究中。与紫杉醇相比，西罗莫司及其衍生物的转移速率较差，且需要在组织中保留较长时间。目前，已经提出了几种基于局部球囊的西罗莫司及其衍生物给药的方法。在临床前模型中，用佐他莫司代替紫杉醇涂层的生物效应被证实。SABRE试验报告了首次使用西罗莫司通过多孔球囊递送治疗冠状动脉ISR的临床经验。在DESISR试验中，紫杉醇涂层和西罗莫司涂层球囊组在6个月内晚期管腔丢失相似，在12个月内的临床事件无差异。

球囊技术

1. DCB的选择

目前，紫杉醇仍然是DCB的首选药物，常规剂量一般为2~3.5μg/mm2。不同的包衣配方和包衣工艺技术可带来不同的药代动力学特征，是成功进行药物转移的关键因素之一。因此，药物剂量、制剂、释放动力学和病变之间的相互作用似乎是DCB治疗后血管反应的关键。

2. 病变预处理

对于不复杂的病变，建议使用与动脉直径等比的半球囊或非顺应性球囊进行病变预处理（图2）。在预期血管充盈或潜在的尺寸不足，球囊输送困难的情况下，可以从较小的球囊开始，并在使用血管扩张剂后重新评估血管大小。如果标准的半顺应性球囊扩张失败，建议使用高压非顺应性球囊或切割球囊。

如果在血管壁中存在钙化，与标准球囊相比，使用这些特殊球囊可能会产生更可预测和更均匀的预扩张结果。对于ISR患者，可能建议使用高压球囊进行积极的预扩张以解决严重的支架扩张不足问题。此外，还可以考虑病变预处理的辅助治疗，如旋磨术、激光轨道旋切术、碎石术或延长扩张时间等，可以促进球囊血管成形术的顺利进行和随后的药物治疗。

图2 DCB用于冠状动脉疾病的PCI策略

一旦进行了病变预处理，便应在DCB输送前确认最佳的球囊血管成形术结果，其中包括以下因素：（1）一个可以完全扩张的球囊，其大小与动脉管径相符；（2）残余狭窄≤30％；（3）TIMI血流3级；（4）无血流受限，即血管造影术必须排除来自血管腔、壁和任何解剖平面的延迟对比剂清除。

3. 血流储备分数（FFR）指导下的血管成形术

在预扩张后管腔急性扩大，而残留狭窄和血管造影受限的情况下，推荐使用FFR来定义功能结果。以往的数据表明，球囊血管成形术后FFR> 0.90是即刻改善功能的良好指标，两年随访时再狭窄率较低。但最新研究表明，球囊血管成形术后FFR的最佳临界值设为0.85，甚至0.75以预测未来的结果。尽管缺乏关于普通球囊血管成形术后理想FFR阈值的有效数据，但FFR为0.80可能是指导血管成形术的良好折中方案（图2）。这个问题还需要进一步研究探讨。

4. DCB输送

第一代DCB的可输送性低于具有更大交叉剖面的标准球囊，当代DCB的可输送性有所提高。最近使用的预扩张球囊的输送可用作指导，而远端病变、极度曲折或过度钙化均可能会导致DCB输送失败。具有良好支撑、可延伸引导的导管，或辅助导线，及深置指引导管都可作为球囊输送的选择。

血管造影指征

1. ISR

ISR在组织学上不同于血管成形术后再狭窄，因为支架置入后早期增加了新生内膜增生的程度。裸金属支架（BMS）ISR通常以新生内膜增生为特征，DES ISR除表现为新生内膜增生外，还会伴有晚期动脉粥样硬化改变。

在ISR人群中，同时出现BMS ISR和DES ISR的患者可能会从DCB中受益。大型荟萃分析数据显示，DCB在减少BMS ISR的血运重建方面与DES相似，在DES ISR方面则略差。对于以往置入多个支架，或是ISR后出现相关侧支及可能受益于较短时间的DAPT方案的患者，会优先选择使用DCB而不是重复置入DES。对ISR的治疗已作为建议纳入了当前有关心肌血运重建的指南（证据水平：IA）。

2. 小血管病变

冠状动脉小血管病变通常定义为≤2.75 mm或<3.0 mm的病变，其介入治疗仍具有挑战性。尽管DES在小血管中与在大血管中同样有效，但由此导致的晚期管腔丢失占相应血管直径的比例更高，导致ISR和临床事件的发生率更高。

较早的荟萃分析显示，较之DES，DCB的结果较差。但最近发表的纳入更多患者人群的研究显示，DCB与支架有相似的结果。BASKET-SMALL 2研究比较了紫杉醇-碘普罗胺涂层DCB与第二代DES在治疗小血管病变方面的优势，证明了DCB不劣于第二代DES。另一项随机对照试验证实了这一结果。同时，DCB治疗小血管病变的临床疗效已被证实达3年之久。

3. 大血管病变

越来越多的证据表明，单独使用DCB也能有效治疗冠脉大血管病变（≥3.0mm）。

相关研究数据显示，使用DCB治疗大血管病变安全且有效，包括临床事件和急性血管闭塞的发生风险低，这可能是由于缺乏外来物质及固有血栓形成。但目前仍缺乏DCB和DES在该适应证方面比较结果的随机试验数据。

4. 分叉病变

多达20％的PCI手术会遇到冠状动脉分叉病变，在技术复杂性和长期临床预后方面都提出了挑战。目前有两种DCB治疗分叉病变的策略：

（1）分支血管（SB）使用DCB，主支血管（MB）使用DES；

（2）MB和SB均使用DCB。更新的欧洲心脏学会指南推荐MB支架置入和临时SB支架置入作为大多数分叉病变的常规策略。这种情况下，在SB中使用DCB可能比单独进行球囊血管成形术更好。最近聚焦于SB DCB结合MB DES策略的观察性研究显示了良好的SB结果。

此外，单纯DCB对MB的干预通常也是足够的。

总之，可以尝试单纯DCB治疗分叉病变的策略，如果在预扩张阶段出现不良结果，则可以选择MB DES结合SB DCB策略。

临床适应证

1. 糖尿病患者

接受冠状动脉血运重建手术的患者中有25％以上患有糖尿病。这类患者发生心血管事件的风险较高，且PCI术后的预后较差，ISR、支架血栓形成、心肌梗死和死亡的发生率较高。

对于该类型患者，DCB可能是DES的一个较好的替代方案，因为它们不易出现裂纹和涂层分布不均匀。虽然大量临床经验指出糖尿病患者的血管反应非常好，但这些研究主要采用了BMS作为辅助或比较治疗。更多的数据和亚组分析还有待发表。

2. 高出血风险患者

老年患者和口服抗凝治疗的房颤患者，在PCI术后第一年的出血发生率为25％~40％。PCI后出血会大大增加1年死亡率，并引起非致命性心肌梗死、住院时间延长等不良后果。对于出血风险高的患者，DCB比支架置入术更有优势。尽管DES PCI术后的DAPT持续时间已经缩短，但在发生严重甚至危及生命的出血的情况下，DCB治疗后的抗栓药物可以更早停用。专家建议，单纯DCB术后应持续DAPT治疗4周，最近的临床试验显示，这一建议在病情稳定的患者中效果良好。

纳入超过1,500名患者的随机临床试验和注册摘要显示，单纯DCB后没有发生急性或亚急性血栓形成；其他研究报告则显示，与支架置入相比，DCB后急性血管血栓形成的风险仅为0.2％。鉴于这一结果，对于出血风险较高的患者，DCB后DAPT的持续时间可能会进一步缩短。

3. 急性冠脉综合征

DCB在直接PCI中的应用数据有限，而且需要注意避免在血管造影发现明显的血栓形成时使用DCB，可能会抑制药物传递到血管壁。可以在恢复TIMI 3级血流后，分阶段进行干预。最近的PEPCAD NSTEMI研究显示，在非ST段抬高型心肌梗死中，单纯DCB的策略不逊于支架治疗，在REVELATION研究中也发现了类似的结果。

结论

在应用DAPT之前，用于冠状动脉病变的球囊血管成形术由于短期和长期的不良结果而未被广泛使用。最近发表的随机对照研究数据显示，DCB技术具有最佳的病变预处理、功能检测、抑制内膜增生、短期DAPT等优势，已成为多数临床情况下治疗冠脉疾病的有效选择。

文献索引：

Jeger RV, Eccleshall S, Ahmad WAW, et al. Drug-coated balloons for coronary artery disease: Third report of the International DCB Consensus Group. J Am Coll Cardiol Intv. 2020; Epub ahead of print.

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