5-HT综合征的诊疗：三道选择题见水平 | 临床必备
5-HT综合征/5-HT中毒通常是两种或两种以上5-HT能药物相互作用的结果，包括误用或过量使用5-HT能药物，开始使用一种新的5-HT能药物，或现有5-HT能药物的正常加量。5-HT水平剧烈升高可过度激活中枢及外周5-HT受体，最终增强5-HT能神经传导，产生一系列毒性反应。
5-HT综合征的经典表现为精神状态改变-自主神经功能亢进-神经肌肉异常三联征。需要指出的是，临床中5-HT综合征患者的表现很可能没那么典型，变异程度很高；既可以很轻微，也可能危及生命。因此，即便患者尚不完全满足正式诊断标准，也应加以警惕，因为这一临床状况的进展可能很快。
以下有关5-HT综合征诊疗的三道选择题，了解一下？（均为单选）
利奈唑胺属于新型噁唑烷酮类抗菌药，通过抑制蛋白起始复合物的形成抑制细菌蛋白质合成，可有效治疗特定微生物敏感株引起的感染。
关键在于，利奈唑胺还可通过抑制单胺氧化酶-A（MAO-A）升高5-HT水平；换言之，利奈唑胺是一种「潜伏」在抗感染领域的MAOI，故不建议与SSRI联用。临床一般建议：
1. 如果病情允许，应在停用5-HT能药物2周（氟西汀为5周）后再开始使用利奈唑胺。
2. 如果病情不允许如此长的洗脱期，可考虑先不使用利奈唑胺，而使用其他类似药物。如果患者正在使用5-HT能药物，且必须立即使用利奈唑胺，则应停用5-HT能药物，密切监测5-HT毒性的体征和症状，为期2周（氟西汀为5周），或监测至停用利奈唑胺24小时后。
3. 如果患者正在使用利奈唑胺，则不应开始或重新启动5-HT能药物治疗，直至利奈唑胺停用24小时后。
表1 部分5-HT能药物及其诱发5-HT综合征的机制
（Zick JE, et al. 2019）
参考答案：A
5-HT中毒症状通常出现在急性摄入药物后2-8小时，或加用第二种5-HT能药物数天后。
5-HT综合征的临床表现可轻可重，包括高热、激越、瞳孔扩大、震颤、静坐不能、反射亢进、大汗、肠鸣音增加及诱导下或自发出现的肌阵挛，而肌阵挛及反射亢进是最常见、特异性最高的临床特征。自主神经功能不稳表现主要包括：大汗；高热，可被长时间的肌强直或癫痫发作加重；心动过速；瞳孔扩大；血压不稳。
Hunter 5-HT毒性标准或Sternbach标准均可指导5-HT毒性的诊断，前者的特异性及敏感性均高于后者。Hunter标准要求患者此前使用过5-HT能药物，并存在以下至少一种情况：
自发性肌阵挛
诱导下出现肌阵挛+激越或大汗
眼肌阵挛+激越或大汗
震颤+反射亢进
肌张力升高+体温>38°C+眼肌阵挛或诱导下出现肌阵挛
多巴胺拮抗剂所致恶性综合征（NMS）的临床表现与5-HT中毒存在重叠，但起病较后者慢，且以运动迟缓及铅管样肌强直为主要表现，与5-HT中毒患者的活动增加及震颤等形成「一静一动」的对比。
表2 5-HT综合征与恶性综合征的鉴别
（Turner AH, et al. 2019）
参考答案：C
5-HT综合征的院前治疗手段包括气道管理及抗心律失常治疗等；对于存在精神状态异常的患者，可考虑给予纳洛酮、硫胺素，以及测定指尖血糖。可使用冰毯、冰袋、电扇及静脉输液降低体温。若患者摄入了潜在致死量或混合性的促5-HT能药物，且在服药后1-2小时内即前来就诊，可考虑给予活性炭治疗。神经肌肉异常可使用苯二氮䓬治疗。
需要插管及血管加压治疗、体温超过40℃或存在心电图改变/心律失常的严重5-HT综合征患者均应收入ICU治疗；中度患者留观24小时即比较安全；轻度患者若无明显症状，请精神科会诊评估（如过量服药自杀）及观察6-8小时后即可安全出院。如果患者过量服用西酞普兰/艾司西酞普兰，且目前存在5-HT综合征的症状，则需入院床旁监测24小时，以排除迟发性中毒的风险；后者可导致QTc间期延长，并升高心律失常（如尖端扭转型室性心动过速[TdP]）的风险。
5-HT综合征的住院治疗包括液体复苏，针对横纹肌溶解、弥漫性血管内凝血（DIC）、肝肾功能异常的治疗，以及精神科评估等。严重5-HT综合征患者可使用5-HT能拮抗剂（如赛庚啶）治疗，但赛庚啶具有抗胆碱能效应，理论上可能加重高热。
慎用或不建议使用的治疗手段包括：
▲ 抗精神病药：此类药物因具有5-HT2A受体拮抗效应，曾被视为5-HT综合征的治疗选择，但支持这一用法的证据有限。考虑到面前的「5-HT综合征」患者实际上有可能是恶性综合征患者，一旦使用抗精神病药无异于火上浇油；保险起见，此时建议慎用抗精神病药。
▲ 常规退热药物：患者的体温升高继发于肌肉活动亢进，而非下丘脑体温调定点功能异常。
▲ 躯体约束：可能进一步加重高热，以及升高横纹肌溶解的风险。
参考答案：B
参考资料：
1. Mary L. Windle. Fast Five Quiz: Anxiety Medications - Medscape - Feb 14, 2020.
2. Zick JE, Rettey SS, Cunningham EA, Thomas CJ. Serotonin syndrome: How to keep your patients safe. Current Psychiatry. 2019 July;18(7):38-42
3. Khoury A, et al. BMJ Case Rep 2018. doi:10.1136/bcr-2018-226597
4. Andia H. Turner, Jessica J. Kim, Robert M. McCarron. Differentiating serotonin syndrome and neuroleptic malignant syndrome. Current Psychiatry. 2019 February;18(2):30-36
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