2014版中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识解读

作者：范磊 徐卫 李建勇

B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）是指一类起源于成熟B淋巴细胞的克隆性疾病，此类疾病临床表现多为成熟样的小淋巴细胞在外周血、骨髓和淋巴组织蓄积并由此产生相应临床症状。此类疾病虽然形态学多表现为成熟样的小淋巴细胞，但是临床进程、治疗和预后存在较大差异，部分亚型比如套细胞淋巴瘤（MCL）等往往进展较快，需要较为强烈的治疗，因此精确诊断和区分此类疾病尤为重要。由于以往此类疾病的诊断多单纯依赖细胞形态学，加之临床表现和实验室检查等较为类似，因此临床常常误诊和混淆，在免疫分型广泛应用之前基本上诊断为慢性淋巴细胞白血病（CLL）。近年来随着基础和转化医学发展对于B-CLPD的认识逐步加深，临床精确区分此类疾病成为可能。基于迫切的临床需求，并着眼于规范我国此类疾病的诊断和鉴别诊断，由中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会召集国内知名血液学和病理学专家，共同撰写了《中国 B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识》（2014年版）（以下简称专家共识）。此专家共识从 CLPD临床表现、细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子生物学等多个角度对于此类疾病的鉴别诊断进行较为全面和深入的阐述，此行业指南的发表是对国际、国内B-CLPD精确诊断的经验总结，本文主要就此专家共识进行多角度、全方位的深度解读。

1、B-CLPD的共同特征和临床表现

B-CLPD是指临床上以外周血/骨髓成熟B细胞克隆型增殖为主要特点的一类淋巴细胞增殖性疾病，包括原发白血病：主要包括CLL、B-幼淋巴细胞白血病（B-PLL）、毛细胞白血病（HCL）、脾B 细胞淋巴瘤/白血病，不能分类；淋巴瘤白血病期：边缘区淋巴瘤（MZL）、滤泡淋巴瘤（FL）、MCL、淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）； B细胞慢性淋巴增殖性疾病，不能分类（B-CLPD-U）等。

大多数B-CLPD为中老年发病，临床进展相对缓慢，患者生存期较长，虽然对于化疗反应较好，但是由于惰性特征，因此基于目前以化疗为主的治疗策略尚难以治愈。B-CLPD的临床特征虽然不能完全确诊和区分B-CLPD，但是可以为诊断提供重要线索，比如虽然大多数B-CLPD临床进展缓慢， 但是部分亚型如MCL、B-PLL和发生大细胞转化的B-CLPD临床会出现快速的疾病进展，化疗耐药等临床表现，需要精确的区分并采取针对性治疗；临床多种B-CLPD会出现脾脏肿大，其中脾边缘区淋巴瘤（SMZL）和HCL更为显著甚至巨脾；而多种B-CLPD血清固定电泳会出现单克隆的M蛋白表达，其中LPL/WM和SMZL血清学检测较易出现IgM，并且以LPL/WM为著。因此仔细全面的体检和完善的实验室检查是诊断B-CLPD第一步也是至关重要的一步，可以为后续B-CLPD的精确诊断提供第一印象和诊断的线索，为下游的专科检查提供方向。

2、B-CLPD的细胞形态学特征

目前在国内包括外周血和骨髓在内的细胞形态学是临床开展最为广泛的专科检查项目，因此在 B-CLPD诊断中仍然具有非常重要的价值，但需强调的是形态学观察以外周血涂片为佳。B-CLPD 的细胞形态学多表现为小的成熟淋巴细胞，部分可以出现中等大小的淋巴细胞，但是各种不同的B-CLPD亚型仍然具有相对特征性的细胞形态学特征。CLL大多数为成熟的小淋巴细胞，可存在涂抹细胞（鬼影细胞），并且有可能存在带有明显核仁的淋巴细胞（副免疫母细胞或者幼淋细胞），骨髓活检可见间质、结节或弥散性浸润；MCL形态学大多数为经典的小细胞型，但是也存在多形性和母细胞变异性，需要注意和CLL、B-PLL甚至急性淋巴细胞白血病相鉴别；SMZL和HCL细胞由于都存在绒毛状突起，因此形态学具有一定的相似性，较易混淆，但是SMZL绒毛状突起多为细胞两极分布，骨髓活检可见生长方式常沿骨髓中血窦分布， 而HCL绒毛状突起可分布于细胞周围，并且多呈现特征性的荷包蛋样改变，骨髓活检可伴有骨髓纤维化；FL典型细胞形态学表现为伴有核裂的成熟小淋巴细胞；而LPL/WM则由小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成，易见增多的肥大细胞，可见胞质内（Russell小体）或者细胞核内 (Dutcher小体）的PAS阳性的球形包涵体，骨髓活检多伴有骨髓纤维化。不同B-CLPD具有的相对特征性的细胞形态学特征对于诊断非常重要，但是由于不典型病例的存在以及形态学技术本身存在一定主观性，因此单纯依靠细胞形态学诊断B-CLPD容易出现误诊，需要其他更为灵敏、客观的检测手段作为补充以提高此类疾病诊断的准确性。

3、B-CLPD的免疫表型特征（流式细胞术）

不同的B-CLPD亚型具有不同的免疫学特征，加之B-CLPD存在外周血/骨髓的浸润，标本较易获取，因此利用不同抗原组合区分B-CLPD亚型成为可能。流式细胞术作为一种检测肿瘤细胞表面抗原的新型技术，由于其准确性高和重复性好的特点，目前在国内外临床广泛开展。此专家共识在传统细胞形态学的基础上，强调了流式免疫表型在诊断B-CLPD中的核心地位，大多数B-CLPD均表达成熟B细胞相关抗原（CD19、CD20和CD22等）的单克隆肿瘤细胞（轻链限制性表达），在此基础上利用CD5、CD10等可以对B-CLPD进行初步的区分和归类，对于CD5⁺B-CLPD，如果同时表达CD19 和 CD23 则 CLL可能性较大，CD19⁺CD5⁺CD23^-则MCL可能大，但近25%的MCL可弱表达CD23；对于CD5-B-CLPD，如果同时表达CD10则 FL可能性较大，如果CD10^-CD103⁺ CD123⁺则 HCL可能性较大，如果CD10^- CD103^- CD123^-则为LPL/WM和SMZL可能，此外一些新型抗原及其组合（CD200、CD148、Annexin A1）也在 CLPD鉴别诊断中逐步显现其价值。虽然利用流式免疫表型可以区分大多数B-CLPD，但是对于一些不典型的疑难病例，以及LPL/WM和 SMZL之间的区分等目前单纯利用流式技术尚难精确区分，需要结合其他检测技术综合判断。

4、B-CLPD的细胞遗传学和分子生物学特征

随着对于B-CLPD各种亚型基础的深入，特别是全外显子测序等高通量分析技术的广泛使用，逐步发现部分B-CLPD亚型存在相对特征性的细胞遗传学和分子生物学特征，尤其对于一些疑难病例，在细胞形态学和流式免疫表型的基础上，进行细胞遗传学和分子生物学的检测可以进一步提高疑难B-CLPD病例诊断的准确性，这也是本专家共识的特色之一。虽然利用荧光原位杂交（FISH)检测技术可以发现超过80%的CLL患者具有del（13q14）、+12等细胞遗传学异常，同样使用 PCR方法也可以检测到CLL存在SF3B1、NOTCH1等多种分子突变，但是由于其中缺乏特征性改变，因此对于诊断价值有限；90%的MCL 通过FISH技术可以检测到存在相对特征性的t（11；14）染色体异常（IgH/CCND1）[近 20% 的多发性骨髓瘤存在t（11；14）]，但是需要强调临床仍然存在少数t（11；14）阴性的MCL（即除累及 CCND1，尚可能累及CCND2或CCND3）。对于 MZL而言，del（7q21-32）、+3 和 t（11；18）（q21；q21）等染色体异常有助于鉴别诊断不典型病例；而近 80% 的 FL 存在 t（14；18）（Bcl-2/IgH），但非特征性异常。更为值得一提的是，近年来分子生物学研究发现几乎100%的HCL患者存在 BRAFV600E 突变，超过 90% 的 LPL/WM 患者存在MYD88 L265P突变，这些特征性分子突变的发现和临床检测方法的建立，使B-CLPD的诊断体系更加完善。

5、B-CLPD-U

虽然使用以上方法可以使大部分B-CLPD得到较为准确的诊断，但是临床工作中仍然有10%~15%的B-CLPD不能精确分类，对于此类不典型B-CLPD病例可以暂时诊断为B-CLPD-U。对于此类患者应该积极提倡进行淋巴结、脾脏等组织活检和标本冻存，以利于进一步基础临床研究。

6、结束语

《中国B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断专家共识》（2014年版）的发表是对于目前国际、国内该领域发展最新动态和国内知名专家的经验总结，在强调传统细胞形态学重要性的基础上，提倡结合流式免疫表型、细胞遗传学、分子生物学以及疾病临床特征的综合诊断模式，进一步规范和提高了我国对于B-CLPD诊断水平，同时随着分子测序和芯片等高通量技术的出现，将进一步完善和丰富B-CLPD 的诊断体系。

来源：临床血液学杂志

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