一半混浊一半清澈，这样的水泡你是否见过？（答案公布）
在昨天的【识图达人】栏目中，我们放送了《新英格兰医学杂志》（NEJM）Image Challenge频道的三篇内容。视、触、叩、听是临床诊断疾病的基本要领，而“视”更是其中第一要务。【识图达人】的目的正是在于考查和训练这部分技能。怎么样，你都答对了吗？
一名48岁男性，因手部溃疡、疼痛和呼吸困难6个月至皮肤科就诊。患者无肌无力或关节炎。诊断是什么？
答案：抗MDA5皮肌炎
抗黑色素瘤分化相关蛋白5（抗MDA5）皮肌炎是皮肌炎的一种，临床表现包括Gottron’s丘疹溃疡。其与快速进展的间质性肺疾病相关。
一名48岁男性，因手部溃疡、疼痛至皮肤科就诊。最初的症状出现在6个月前，与新发劳力性呼吸困难相关。指尖、手背、肘部及口腔溃疡逐渐恶化，眼周出现紫红色皮疹。
患者无肌无力或关节炎。胸部CT见边界不清的结节性斑块，提示机化性肺炎。通过抗体检测，患者诊断为抗黑色素瘤分化相关蛋白5（抗MDA5）皮肌炎。肠镜、胸腹部CT和前列腺特异性抗原检测未发现肿瘤相关证据。抗MDA5皮肌炎是皮肌炎的一种，与间质性肺疾病相关，可快速进展。特征性皮肤表现包括Gottron’s丘疹溃疡、口腔溃疡、疼痛性掌丘疹和脱发。患者接受免疫抑制和免疫调节治疗（包括羟氯喹、系统性糖皮质激素类、霉酚酸酯和静滴免疫球蛋白），同时接受改善手部血液循环的治疗（阿司匹林、己酮可可碱、硝苯地平、西地那非和肉毒毒素）。使用此类药物后，患者手部溃疡在5个月内愈合，其肺部症状也获得缓解。
病例来源：N Engl J Med 2019;381:465
如下图，患者最可能的诊断是什么?
答案：角化层下脓疱性皮肤病
角化层下脓疱性皮肤病是一种慢性脓疱性皮肤病，常累及躯干和四肢伸侧，但面部和黏膜表面不受累。典型病灶为“一半-一半”水泡，一半含脓，一半含清亮液体。有学者认为该现象与IgA天疱疮重叠。有报道本病与IgA单克隆丙球蛋白病及骨髓瘤相关。
一名66岁男性，因急性脓疱样皮损就诊。查体：患者躯干可见环形皮疹伴多发水泡，水泡中既有清澈液体，也有黄色液体。患者并无相关皮肤或系统性症状，无面部或黏膜受累。从一个典型水泡中取材的活检标本检查示，角层下囊泡及其他角层下脓疱性皮肤病特征。直接免疫荧光染色示IgA沉积于表皮。角层下脓疱性皮肤病是一种慢性脓疱性皮肤病，常累及躯干和四肢伸侧。面部和黏膜表面多不受累。典型病灶为“一半-一半”水泡，水泡的一半为脓，一半为清澈液体。水泡最终聚合，呈环形或蛇形分布。尽管表现相似，角层下脓疱性皮肤病和药物无关，与急性全身性红斑性脓皮病不同。其常为特发性，特定亚组使用直接免疫荧光可见IgA沉积，该现象考虑是与IgA天疱疮重叠。本病和IgA单克隆丙球蛋白病及骨髓瘤之间的相关性已有报道。本例患者并无恶液质证据。本病一旦确诊，可选择氨苯砜治疗，但本例患者用药后发生溶血性贫血。尽管此类型皮损激素治疗通常无效，但本例治疗效果良好。
该病是甲硝唑相关的罕见不良反应，典型MRI可见小脑齿状核对称、强化的FLAIR信号。共济失调、头晕和构音障碍症状均有报道。
甲硝唑相关性脑病
一名58岁男性，有隐源性肝硬化史，家中跌倒后昏迷被收住重症监护室。患者因艰难梭菌感染接受延长疗程的甲硝唑治疗（500mg/次，一天三次，疗程超过3周）。患者住院前数日出现构音障碍和共济失调，因共济失调跌倒。
脑MRI示增强液体衰减反转恢复(FLAIR)小脑齿状核信号强化（图A），符合甲硝唑使用相关性脑病。入院时，患者接受了气管插管以保护气道，并给予镇静处理；患者随后很快出现导管相关菌血症。停用甲硝唑1个月后，复查的影像显示病变消失（图B）。神经评估困难，患者未恢复至基线精神状态。甲硝唑使用相关性脑病是甲硝唑罕见的副作用。典型表现为构音障碍和共济失调。危险因素包括肝功能不全和使用疗程延长（通常累积剂量大于20 g）。脑MRI通常有诊断意义，典型表现为小脑齿状核对称性FLAIR强化信号。住院期间，患者因中心导管相关菌血症引起的并发症死亡。
医生的一双“火眼金睛”，需要背后无数的努力付出和反复磨炼。【识图达人】会给您带来很多平时少见的典型病例，帮助您大大地提高学习效率。看完这一期的答案和病例，您对此有哪些疑问和思考呢？欢迎您给我们留言，分享您的诊断思路和对疾病的见解。
我们特别鸣谢提供Image Challenge中文翻译的俞建钰医生。
俞建钰，福建省福清市医院内科主治医师，2007年毕业于福建医科大学临床医学专业。2015年于北京协和医院风湿免疫科进修。
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