中国腹膜透析置管指南

腹膜透析（腹透）是终末期肾病（ESRD）患者重要的肾脏替代治疗方法。我国的大型腹透中心在腹透技术存活率、患者存活率、腹膜炎发生率等评价腹透技术质量的关键指标上都已居世界高水平。腹透导管是腹透患者的生命线，选择合适的置管位置，使用正确的置管方式，建立成功的透析通路，是保证腹膜透析长期顺利进行的关键环节。本指南旨在借鉴国际同行经验及指南，总结我国肾科医生置管经验和临床研究成果，制定符合我国实际情况的腹透置管指南，用于指导我国肾科医生的临床实践。

1. 肠穿孔＜0.5%

2. 显著出血（需输血或手术治疗者）＜1%

3. 早期感染（置管2 周内发生的腹膜炎或出口处感染）＜5%

4. 渗漏＜5%

5. 导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败＜15%

置管前需对拟选择腹透的患者进行全面评估，包括：

1. 患者腹部情况（特别是腹部手术史、疝、消化系统疾病史等）

2. 患者合并疾病情况（多囊肾、糖尿病神经源性膀胱、脏器脱垂等）、心肺功能

3. 患者视力状况

4. 家庭环境和卫生状况

5. 患者能否独立完成换液操作（家庭辅助人员情况）等

研究表明，一般的腹部手术并不影响腹透导管结局，合并疝的患者建议先行疝修补手术再进行腹透置管手术，亦可使用腹腔镜置管的同时行疝修补手术。我国患者的研究提示：老年和糖尿病患者的技术存活均分别与年轻和非糖尿病患者相近。

1. 与患者及家属谈话沟通，交代手术的过程及可能出现的并发症，争取患者及家属的理解和配合，签署手术知情同意书

2. 血常规、出凝血功能检查：包括血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原等

3. 术前感染组合筛查

4. 术前按下腹部手术常规备皮，注意腹部皮肤（特别是脐部）的清洁

5. 准备腹膜透析导管：置管前根据患者情况选择适宜的腹膜透析导管。儿童因腹部及腹腔容积均较成人小，需选择儿童腹膜透析导管

6. 置管前根据患者左、右利手、身高、肥胖程度、腹围、裤带位置、既往手术切口、确定置管位置和出口位置，并做好标记（建议结合患者坐位或立位标记出口位置）

7. 置管前嘱患者排空膀胱和肠道。便秘者给予灌肠等通便处理。如采用全麻或硬膜外麻醉，术前需禁食8 h

8. 术前用药：术前0.5～1 h 预防性使用抗生素，可选择第一代或第二代头孢菌素1～2 g；高血压者应常规降压治疗；精神过度紧张者可酌情使用镇静药物

维持性腹透置管方式有3 种：直视手术切开法置管、腹膜镜法置管和盲穿法置管。目前我国的主要腹膜透析中心多采用直视手术切开法置管。

1. 手术切口通常采用耻骨联合向上9～13 cm，右侧或左侧旁正中切口

2. 按下腹部手术常规消毒、铺巾

3. 根据患者情况选择麻醉方式。可根据病情分别选择局麻、硬膜外或全身麻醉

4. 在确定的皮肤切口处做长3～5 cm的皮肤切口，钝性分离皮下组织直至腹直肌前鞘

5. 提起腹直肌前鞘，并在前鞘做纵行小切口，沿手术切口将腹直肌前鞘剪开2～4 cm，酌情再次局部麻醉，钝性分离腹直肌或经腹直肌旁到达腹直肌后鞘

6. 提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管或大网膜后，在腹膜上切开小孔，用血管钳夹住小孔边缘，行荷包缝合，暂时不结扎。荷包缝合时应确认未缝住肠管或网膜

7. 充分湿润腹透导管，将湿润后的引导导丝沿腹透导管自然弧度穿入腹透导管内，导管末端应空出2～3 cm的距离，并把内含导丝的腹透导管腹内段弯曲成弧形。确保在外力作用下，导丝不会突出导管外

8. 将内含导丝的腹透导管置入腹膜荷包，沿腹壁向下滑行至左下腹或右下腹，拔出引导丝。向导管内注适量100～200 ml 生理盐水或腹透液，如流出的液体量大于注入液体量的1/2或引流液呈线状，可将荷包扎紧打结。必要时可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验

9. 确认导管周围无渗液后清洁伤口，强调由下向上、间断“八字”缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌内。由下向上的缝合有利于保持透析管平卧在腹腔内，避免透析管移位

10. 确定导管在皮肤的出口位置，使皮下涤纶套距出2～3 cm。出口处局部麻醉，隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接钛接头及膜透外接短管，确认无渗血、渗液后，逐层缝合皮下组织和皮肤。无菌敷料覆盖手术切口和隧道口

1. 注意在手术过程中检查导管通畅性和引流情况

2. 注意涤纶套位置、皮下隧道和出口点的构建

① 内涤纶套置于腹直肌鞘内，组织会内生入涤纶套，可避免导管旁疝、渗漏等并发症

② 外涤纶套应置于距皮肤出口约2～3 cm 处，可避免导管浅涤纶套外露和出口处糜烂等并发症

③ 隧道出口位置应低于手术切口位置，并方向向下、向外，利于引流通畅，减少感染发生概率

④ 隧道针的直径不应超过导管的直径，隧道出口点恰当，以透析导管刚能穿过最佳。避免使用不合理的器械来建造隧道，可减少隧道出口处并发症

3. 术后注意保持患者大便通畅，避免床上屈膝、深蹲等动作，鼓励年轻及体质较好患者在术后早期下床活动，有利于减少腹膜透析液引流不畅的发生

4. 术后导管应注意固定良好，避免牵拉，以利于导管出口处的愈合，减少渗漏及导管相关感染的发生

5. 避免术后频繁换药，但遇渗液、感染或卫生条件不良时，应严格按照无菌要求操作，加强换药

6. 开始透析的时机建议：患者病情许可时，在腹膜透析置管2 周后开始腹透治疗，以利手术伤口的愈合。若患者病情紧急，需要手术后立即开始透析治疗者，建议透析从小剂量、卧位治疗开始，根据患者情况再逐渐增加剂量

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。

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