【病例】难解的头痛(下）ー拨云见日

导语：结束了吗？

来源：章悦的公众号

作者：章悦

       本期接上一期「【病例】难解的头痛(上)ー云山雾罩」，大部分读者觉得是曼氏裂头蚴，我们初步考虑的也是曼氏裂头蚴。

拿到血寄生虫报告后，我们又送了一次脑脊液的寄生虫抗体，结果回报脑脊液曼氏裂头蚴抗体阳性，那会不会是假阳性呢？

曼氏裂头蚴病

曼氏裂头蚴是一种肠道寄生虫，学名为曼氏迭宫绦虫，其终宿主是猫和狗。曼氏裂头蚴的成虫寄生于猫和狗的肠道内，其卵可以经粪便排入水中，虫卵在水中被剑水蚤吞食，在剑水蚤体内发育成原尾蚴；原尾蚴随剑水蚤被鱼、蛙、蛇、鸟等吞食后穿破肠壁而出，游走到皮肤和肌肉里发育成裂头蚴；裂头蚴随鱼、蛙、蛇、鸟被猫狗吞食后，在猫狗肠道里发育为成虫。人不是曼氏裂头蚴的终宿主，裂头蚴不能在人肠道里发育为成虫，人更像是鱼、蛙、蛇、鸟等，身体被裂头蚴钻得千疮百孔。人感染曼氏裂头蚴有三种途径：1，饮用生水或游泳时吞食被感染的剑水蚤、2. 生吃鱼、蛙（包括蝌蚪）、蛇、鸟（包括鸡鸭）、3. 蛇皮或蛙皮贴敷皮肤。曼氏裂头蚴经常会光顾脑子，它走一路吃一路，所到之处会留下中空管道，称为隧道征或串珠征。（图1）（Li YX, et al. Migration: A NotableFeature of Cerebral Sparganosis on Follow-Up MR Imaging. American Journal of Neuroradiology February 2013, 34 (2) 327-333）

图1. 隧道征和串珠征

我们将所有的片子进行放大比对，发现确实有隧道征，这个隧道征不仅脑干小脑上有，就连肺上都有，我们追问病史，患者想起4月中旬行DSA手术后出现过咯血症状，但当时归咎于全麻气管插管，并未重视。我们又做了头颅SWI，这条隧道看上去更明显了！（图2）因此这个病人就是曼氏裂头蚴感染，脑脊液抗体不是假阳性。

图2.A. T1+C 隧道征，形态有点像橄榄枝； B. SWI见十分明显的虫移行路径，似乎还有点串珠感；C和D FLAIR和T2的隧道征；E. 右肺上野也可见隧道征

如何解释血IgG4升高？

IgG4是四种IgG亚型中最少见到的一种，除了IgG4相关疾病外，其他导致IgG4升高的情况有：哮喘、过敏性鼻炎、特异性鼻炎、寄生虫、胰腺癌、胆管癌、淋巴瘤、其他风湿免疫疾病。IgG4升高和寄生虫感染很有渊源。在Pubmed输入parasite和IgG4会发现许多相关文献，IgG4水平在很多种肠道寄生虫感染时会升高，寄生虫特异性IgG4可抑制肉芽肿降解。Chung YB等研究发现在几种IgG亚型中，IgG4对裂头蚴抗原反应最为强烈。(Chung YB. IgG antibody responsesin early experimental sparganosis and IgG subclass responses in humansparganosis. The Korean Journal of Parasitology.2000,38(3):145-150)

如何解释抗生素有效？

没有文献支持普通抗生素有效，那患者症状为什么会缓解呢？猜测一：纯属巧合；猜测二：因为脑干体积小，虫子活动范围就这么点，虫子钻着钻着，噗通一下掉进脑脊液里冲走了，于是脑干症状缓解；猜测三：虫子身上带菌，细菌如同坐动车周游世界，没想到遇到抗生素被团灭，而动车继续在开。

硬膜下血肿是怎么回事？

曼氏裂头蚴的MRI表现和低级别胶质瘤相似，通常有环形强化或绳结样强化，其他的表现有隧道征。初曙光教授等的研究认为绳结样强化比环形隧道征更常见，什么原因呢？虫子钻起洞来不太会勇往直前，而是随性地来来回回瞎转悠，钻出来的形状如同一团乱麻。（Chu SG, et al. Magnetic resonance imaging features of pathologicallyproven cerebral sparganosis. Journal of International MedicalResearch.2013,41(3): 867 - 877）我们这个案例虽然像隧道，但增强相更像是橄榄枝，这可能也是源于虫的随性：尝尝这里，嗯，味道不好，缩回去换一个地方继续吃，所以吃着吃着就成了分岔的树枝。但是既往文献中没有曼氏裂头蚴导致硬膜下血肿的报道，因为硬膜下血肿，病人后来还做了DSA，这确实是个离奇的故事。裂头蚴的突破能力来源于它的活泼好动以及分泌的蛋白酶，除了脑以外，裂头蚴还能侵犯眼，口腔、颌面，皮下，呼吸道，腹膜，尿道和膀胱等，因此硬脑膜下受累也不足为奇。从SWI和咯血症状来看，曼氏裂头蚴所经之处可以出血，所以硬膜下的血肿有可能是虫移行所致。

曼氏裂头蚴的治疗和大多数寄生虫一样，常用药有阿苯达唑和吡喹酮，治疗前时候别忘了看眼底，治疗时别忘了上激素。我特地咨询过一位感染科专家，裂头蚴的治疗周期很长，杀不死，只能抑制，停药后容易活动，一月一次治疗6-8个疗程后，逐渐拉长时间。两月一次，治疗几次，然后三月一次，治疗几次，然后半年，再然后一年，长期维持，生命不息，杀虫不止，因此预防在前很有必要。

如何防范曼氏裂头蚴病？

前面已经罗列了人感染裂头蚴的三条途径，三条路全部卡死即可：不喝生水，不食用野生动物，不拿蛇皮蛙皮敷皮肤。野生动物吃不得，一则犯法，二则卫生情况不可控。有调查发现野生虎纹蛙裂头蚴感染率最高为51.92%(216/416);而养殖蛙类(包括虎纹蛙和牛蛙)感染率为0%(0/1382) ，另一项调查，671只野生青蛙裂头蚴感染率为31.15%，感染强度为1～60条；3条野生蛇感染率达100%，感染强度为2～99条，而人工养殖的牛蛙裂头蚴均为阴性。（图3）(冯洁萍，等.广州市售蛙类裂头蚴感染及溯源调查《中国人兽共患病学报》 , 2015 , 31 (1) :88-91; 徐卫民等. 杭州市蛙、蛇体内曼氏裂头蚴感染情况调查. 《疾病监测》 , 2009 , 24 (8) :612-613)

图3. 蛙蛇肌肉中的裂头蚴

后记

与文献相比，原生态案例多了不少混杂信息，让人真假莫辨，错误的信息组合方式得出错误的结论。就这个病例而言，如果认识隧道征根本不需要管那些细枝末节，但是没办法，水平有限，只能被虫子牵着鼻子走，这才会有一堆八竿子打不着的鉴别诊断。不过在这个病例诊治过程中，虫子带我长了不少见识，我知道了一堆对头孢曲松有效的少见感染，LgG4在寄生虫感染时也升高的，野生动物不能吃……。

结束了吗？

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