共识易览｜B细胞慢性淋巴增殖性疾病的诊断与鉴别诊断

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1．淋巴结/脾肿大：

各种类型均可出现，但出现频率及严重程度在各亚型之间有一定差异，并与病程早晚有关。如文中所述，脾边缘区淋巴瘤（SMZL）、毛细胞白血病（HCL）、毛细胞白血病-变异型（HCL-V）和B-幼稚淋巴细胞白血病（B-PLL）患者往往有明显的脾肿大，其次是套细胞淋巴瘤（MCL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）和滤泡淋巴瘤（FL）患者。常出现明显淋巴结肿大者包括MCL、FL、NMZL和CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL），而淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）/华氏巨球蛋白血症（WM）患者往往脾脏和淋巴结肿大都不明显。

2．血常规：

包括白细胞计数与分类、红细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数等，明确是否存在白细胞（尤其淋巴细胞）增多、贫血和血小板减少。CLL、MCL、SMZL和B-PLL患者多数白细胞显著升高，以成熟淋巴细胞为主，贫血或血小板减少晚期才出现，而HCL和LPL/WM患者常白细胞正常或降低，少数升高，多见贫血和血小板减少。

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确认单克隆性对于B-CLPD的诊断至关重要，克隆性检测的常用方法包括：

1．流式细胞术：

主要通过检测B细胞sIg轻链限制性表达明确克隆性。恶性成熟B细胞的免疫表型特征为sIg轻链限制性表达和抗原异常表达。当κ/λ>3∶1或<0.3∶1时提示单克隆性。少数B-CLPD患者不表达κ和λ（CD19阳性且sIg阴性细胞>25%），也提示B细胞的单克隆性，必要时应进行IgH/IgL基因重排检测。

2．遗传学：

常规染色体核型分析及荧光原位杂交（FISH）技术检测克隆性染色体异常。

3．分子生物学：

PCR检测IgH、Igκ、Igλ基因重排可判断B细胞存在克隆性异常。

对于有表浅淋巴结肿大、易手术切除的患者，除CLL和HCL可以根据典型的免疫表型确诊无需手术外，其他类型均建议淋巴结切除，以淋巴结病理学检查作为诊断的主要标准。CLL免疫表型典型时，不必进行淋巴结活检；HCL也可不依赖组织病理学检查，根据免疫表型和分子遗传学检查进行诊断。脾脏病理学检查是确诊SMZL的最可靠依据，而脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤（SDRPSBCL）只能依靠脾脏病理学检查进行诊断。

骨髓活检和细胞涂片（骨髓+外周血）是B-CLPD的常规检查项目，部分B-CLPD具有一定的形态学特征，包括CLL、FL、HCL和LPL等，但由于形态变异较大，不能作为确诊依据。骨髓病理学检查中肿瘤细胞浸润模式以及免疫组织化学（IHC）结果可以对诊断和鉴别诊断提供依据，如MCL cyclin D1阳性，HCL Anexin A1阳性等。但因骨髓浸润模式与淋巴瘤类型并没有一一对应关系，其组织形态也失去了淋巴结的组织形态特征，且骨髓切片由于需要脱钙等处理，影响了抗原修复，有时会出现假阴性，因此其价值也需要具体分析。

1．CLL：

典型的CLL在涂片上一般包括三类细胞（外周血涂片优于骨髓涂片）：①成熟小淋巴细胞；②中等大小带有明显核仁的淋巴细胞（副免疫母细胞或者幼稚淋巴细胞）（比例<55%）；③涂抹细胞。骨髓活检可见间质、结节或弥漫性浸润，细胞核小、圆形，染色质呈颗粒状。

2．MCL：

细胞中等大小，核边缘明显不规则或有切迹，类似于生发中心的中心细胞。少数形态学亚型类似于原始细胞或多形细胞，必须与PLL、急性淋巴细胞白血病（ALL）鉴别。极少数形态学类似于CLL细胞，甚至免疫表型为CD5⁺CD23⁺，故检测cyclin D1阳性或t（11;14）（q13;q32）至关重要。

3．SMZL：

成熟小淋巴细胞，但体积较正常淋巴细胞和CLL细胞稍大，无核仁，少数可出现具有特征性的极性绒毛。骨髓活检可见窦内浸润或结节样的间质性浸润。

4．HCL：

细胞表面有绒毛状突起，细胞中等大小，染色质略显疏松，核仁缺少或模糊，大量浅蓝色胞质，呈现为特征性的煎鸡蛋样。骨髓穿刺常为"干抽"。骨髓活检显示间质浸润，大面积的弥漫性骨髓侵犯少见，网硬蛋白纤维可增加。

5．HCL-V：

细胞常有明显的核仁和曲核，也呈现"毛细胞"形态。

6．B-PLL：

细胞中等大小，胞质量少呈淡蓝色，有一个明显的核仁。骨髓侵犯以间质或结节样浸润为主。形态学与CLL的幼稚淋巴细胞转化、MCL母细胞变异型区分困难，需要依赖于免疫分型和细胞遗传学检查。

7．FL：

小淋巴细胞，细胞核伴有切迹或凹裂。骨髓活检呈骨小梁旁浸润。

8．LPL/WM：

由小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成，经常可见增多的肥大细胞。部分胞质内（Russell小体）或者细胞核内（Dutcher小体）的PAS阳性的球形包涵体。骨髓活检可见间质、结节或弥漫性浸润，典型的呈小梁旁聚集。

采用流式细胞术进行免疫表型分析是B-CLPD诊断和鉴别诊断的主要方法。常用免疫标志包括：白细胞共同抗原CD45，成熟B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22、CD79b和sIg，前体B细胞相关抗原CD34和TdT，生发中心抗原CD10，以及CD5、CD23、FMC7、CD11c、CD25、CD103、CD123、CD38、CD138和CD200等。另外病理的免疫表型特征也有重要价值。

1．CLL：

CD19阳性，特征为CD5和CD23与CD19共表达，CD200在CLL高表达，但CD20和sIg弱表达，FMC7、CD22和CD79b常阴性或弱表达，不表达cyclin D1（IHC）与CD10。可根据RMH（Royal Marsden Hospital）免疫标志积分与其他B-CLPD鉴别（表2），CLL 4~5分，其他B-CLPD 0~2分，积分3分时建议进行FISH检查除外MCL等，并参考CD200、CD43的表达情况。另外，LEF1在CLL阳性、MCL阴性也有助于鉴别。

2．MCL：

表达成熟B细胞相关抗原，同时表达CD5和cyclin D1，CD10、CD23（25%弱阳性）和Bcl-6常阴性。CD20、CD79b和sIg表达比CLL强，且CD23阴性、CD200阴性、FMC7阳性，可以与CLL相鉴别。

3．SMZL：

表达成熟B细胞相关抗原，但无特异性抗原表达。CD5、CD23一般为阴性，但5%~20%可出现阳性，且一般不会同时阳性，CD10阴性，采用CLL免疫积分标准≤2分，CD79b、FMC7和sIg表达强度明显高于CLL。CD5和CD23阴性可与CLL鉴别；cyclin D1和CD5阴性可与MCL鉴别；CD103和Annexin A1（IHC）阴性可与HCL鉴别；CD10和Bcl-6（IHC）阴性可与FL鉴别。

4．HCL：

表达成熟B细胞相关抗原，且CD20和CD22强阳性。HCL细胞CD11c和CD25强阳性，CD103、CD123、CD200、FMC7和sIg阳性，Annexin A1（IHC）在HCL特异性表达。CD5、CD10、CD23和CD43阴性。CD25、CD123和Annexin A1阳性，与HCL-V鉴别。

5．脾B细胞淋巴瘤/白血病不能分类：

HCL-V表达成熟B细胞相关抗原，CD11c和FMC7阳性，CD103阳性或阴性，但CD25、CD123和Annexin A1（IHC）阴性。SDRPSBCL也表达成熟B细胞相关抗原，该诊断是病理学诊断，必须有脾脏切除标本。免疫表型CD11c、CD25、CD123和Annexin A1（IHC）常为阴性。

6．B-PLL：

表达成熟B细胞相关抗原，FMC7阳性，CD5和CD23大多阴性，少数CD5和CD23阳性，CD11c、CD25和CD103阴性。

7．FL：

表达成熟B细胞相关抗原，生发中心抗原CD10、Bcl-2（IHC）和Bcl-6（IHC）阳性，部分患者CD23阳性。

8．LPL/WM：

常分为两群细胞，B细胞表达成熟B细胞相关抗原与MZL基本相同，可以有CD5或CD23弱表达。浆细胞群CD38和CD138阳性，一般CD19阳性，CD56阴性，与正常浆细胞表型一致，但轻链呈限制性表达。肿瘤细胞表面和一些细胞质中有免疫球蛋白，通常IgM型，也可IgG型，不表达IgD。

细胞遗传学：采用常规染色体核型分析及FISH进行细胞遗传学异常检查。FISH常用探针包括针对13q14、11q23（ATM）、17p13（p53）的DNA特异性探针，3和12号染色体着丝粒探针，以及t（11;14）（q13;q32）和t（14;18）（q32;q21）双色双融合探针等。

分子生物学：采用PCR（或联合DNA序列测序）检测BRAF V600E和MYD88 L265P突变等，二代测序技术（NGS）同时检测多个具有诊断和预后意义的基因突变，如TP53、ATM、SF3B1、BRAF、MYD88、NOTCH1、NOTCH2、PTPRD、EZH2、CREBBP、KMT2D（MLL2）、KMT2C（MLL3）、MAP2K1、KLF2、CCND1、CXCR4、PLCγ2、BTK等。

B-CLPD各型常见的细胞遗传学特征如下：

1．CLL：

采用FISH技术可以发现大约80%的CLL患者存在细胞遗传学的异常，包括：del（13q14）、+12、del（11q22.3）、del（17p13）和del（6q23）等。NGS检查也发现多种分子遗传学突变，包括SF3B1、ATM、NTOCH1、BIRC3和TP53等，但这些异常可出现于其他B-CLPD类型，不能作为鉴别诊断依据。

2．MCL：

t（11;14）（q13;q32）是特征性的染色体异常。FISH是检测t（11;14）（q13;q32）的理想技术（敏感性为80%~100%），常规细胞遗传学检测t（11;14）（q13;q32）敏感性为50%~75%，PCR的敏感性仅为30%~50%。少数患者t（11;14）（q13;q32）阴性，部分患者是由于CCND2易位所致。

3．MZL：

无特异性遗传学异常。SMZL常见的遗传学异常包括del（7q21-32）和+3；NMZL和结外MALT淋巴瘤常见的遗传学异常包括+3和t（11;18）（q21;q21），MZL中常见的突变基因包括NOTCH2、KMT2D（MLL2）、KLF2和SPEN等。但也难以作为鉴别诊断依据。

4．HCL：

绝大多数HCL患者存在BRAF V600E突变，可用于与其他B-CLPD（包括HCL-V）鉴别，少数不伴有BRAF突变的HCL多见于IGHV4-34阳性者，此时约70%伴有MAP2K1突变。

5．脾B细胞淋巴瘤/白血病不能分类：

HCL-V无特异性遗传学异常，在一些病例证实存在包括del（17p13）、14q32或8q24易位等复杂核型异常，约半数存在MAP2K1突变。SDRPSBCL也无特异性遗传学异常，已有发现存在del（17p13）、t（9;14）等遗传学异常。

6．B-PLL：

无特异性遗传学异常，复杂核型异常常见，del（17p13）常见。

7．FL：

t（14;18）（q32;q21）是FL的主要细胞遗传学异常，由此产生的Bcl-2/IgH融合基因见于85%~90%的FL患者，FISH检出t（14;18）（q32;q21）是诊断和鉴别诊断的重要依据。

8．LPL/WM：

MYD88 L265P突变发生率高达90%以上，是LPL/WM诊断的重要参考指标，但也并非LPL/WM特有。其他常见的突变基因如CXCR4有治疗预后意义。

以上内容摘自：中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组, 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会, 中国慢性淋巴细胞白血病工作组. B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（2018年版） [J]. 中华血液学杂志,2018,39( 5 ): 359-365. 

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