3D-CAM：3分钟识别谵妄
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谵妄对住院患者所造成的消极影响不容忽视，而一种仅需3分钟即可完成的意识状态评估法精简版（3D-CAM）有望成为识别这一群体谵妄的利器。在一项发表于10月21日《内科学年鉴》（Ann Intern Med. 2014;161:554-561.）的研究中，研究者对3D-CAM的效度进行了评估。结果显示，无论患者是否存在痴呆，该工具的敏感性及特异性均较为理想。
主要研究者、哈佛医学院的Edward Marcantonio教授指出，这一结构化方法的优点包括易于使用，容易掌握（所需培训时间＜1小时），任何医务人员均可使用。而原始的意识状态评估法（CAM）虽然被视为表现最好的谵妄床旁评估工具，但该方法仍需要认知评估及大量的培训。
诊断关键点
谵妄是一种常见的神经精神综合征，在住院患者中的发生率约为10-25%。即刻识别是恰当处理谵妄的第一步，包括仔细寻找可逆转的病因（药物通常是排名第一位的可逆因素，但其他因素同样需要考虑）、预防并发症及认知与身体康复等。
研究者使用了来自先前一项研究的纳入了4598例结构化谵妄评估的数据集。在2年的时间内，他们最终从谵妄的诸多临床表现中确定了操作性最佳的4个诊断关键点，分别为：
△急性改变或波动性病程
△注意损害
△思维紊乱
△意识水平改变
“我们的目标是遴选出最低数量的问题，同时继续保持CAM的良好表现，”Marcantonio博士指出，“而3D-CAM所做的正是确定每个关键点的特异性问题。”3D-CAM共包含20个问题。
例如，针对急性改变或波动性病程的问题包括混乱、定向力受损或幻觉，而意识水平改变则包括患者是否处于嗜睡、萎靡、昏迷或过度警戒状态的问题。
下一步的效度研究中，研究者共纳入了来自波士顿一所大型教学医院的201名住院患者，其平均年龄为84岁，Charlson共病得分为3.0，提示中等程度至较多的躯体共病。超过一半（55%）的受试者在至少一项基本日常活动中需要协助，81%的受试者在至少一项工具性日常活动中依赖于他人。
诊断谵妄时，研究者使用了一系列参考标准，包括与患者面对面的晤谈、回顾病历及护士及家人所提供的信息。评估时间为60-90分钟。专家工作组对患者是否存在谵妄及痴呆进行判定。基于上述评估，42名受试者（21%）存在谵妄，其中88%属于活动较少或正常的谵妄亚型。
研究者同时使用3D-CAM对患者进行了评估，操作者并不了解标准手段下的评估结果。研究者还随机选择了一半患者进行了第二轮的3D-CAM评估。每次3D-CAM评估耗时3分钟左右。
结果显示，3D-CAM成功识别出了42名谵妄患者中的40人。159名非谵妄患者中，3D-CAM识别出了150人；经专家工作组核实，9例假阳性中有6例为亚临床谵妄。
与包含160个条目的完整版结构化谵妄评估手段相比，3D-CAM的敏感性达95%（95%CI 84% - 99%），特异性达94%（95% CI, 90% - 97%），阳性似然比为16.8%（95% CI, 8.9 - 31.8）。另外，针对罹患及未罹患痴呆的患者，3D-CAM同样有出色的表现。
Marcantonio博士指出，由于效度研究所纳入的受试者来自大内科，而非重症监护科，存在意识水平改变者相对较少，大部分问题随即集中于第二和第三个诊断关键点，即注意和定向力，但这些方面同样涉及意识改变。
3D-CAM培训材料已在线发布。Marcantonio博士称，作者可能会接受咨询及回答相关问题。
专家视点：一大进步
Gustavo Saposnik医生 加拿大多伦多大学St. Michael's医院
Saposnik医生致力于卒中患者谵妄的研究。作为对本项研究的评论，他指出：“对于在短期内使用标准化方法评估可能存在的谵妄，3D-CAM是一大进步。”
研究的局限之处包括相对较小的样本量、单中心设置及缺少随访。作者自己也予以承认。
本项研究于白天开展，但鉴于谵妄通常在视觉输入有限的情况下发生，一般是夜晚，因此研究者可能低估了谵妄的真实患病率。然而，Saposnik医生也指出，这一状况可能并不影响结果的效力。
当被问及住院患者为何很少接受谵妄评估时，Saposnik医生认为相关原因很多，包括某些综合性医院缺乏标准化方法，以及完成标准评估所需时间过长等。
信源：New 3-Minute Delirium Test，Medscape，医脉通编译，转载请注明出处。
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