忠言逆耳：对NICE CG178指南的批评
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作为权威指南组，英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）所发布的临床指南具有很高的国际地位。然而，Mark Taylor及Udayanga Perera在5月《英国精神病学杂志》的一篇社论中指出，2014年发布的NICE CG178《成人精神病与精神分裂症治疗及管理指南》过度强调了认知行为治疗（CBT）在精神分裂症及所谓“精神病高危群体”中的使用，治疗推荐并不总是基于循证学，而有关药物治疗的推荐则很有限。
作者指出，NICE的临床推荐在区域、国家甚至国际层面均具有深远的指导意义，但争议也如影随形。例如NICE指南建议，对于中度阿尔茨海默病患者应限制乙酰胆碱酯酶抑制剂的使用。针对NICE CG178指南，作者的意见如下：
▽ 精神病（psychosis）和精神分裂症（schizophrenia）？
指南标题中，NICE CG178以“精神病和精神分裂症”取代了2009年版的“精神分裂症”。指南介绍中，CG178将“精神病”定义为一组精神病性障碍，包括分裂情感性障碍、精神分裂症样精神障碍及妄想性障碍，但却并未解释标题变化的依据。一般意义上讲，“精神病”这个说法并未出现在DSM或ICD诊断手册中，而一些地方也将双相障碍 I 型纳入“精神病”的范畴。潜在的语意不明可能导致混乱。
▽ 社会心理干预 vs.药物干预
CG178强调了社会心理干预，仅把24%的推荐条目留给了药物治疗，其中又有很多将其与针对所有患者开展CBT和或/家庭治疗相捆绑；而在同期另一部指南苏格兰校际指南网络（SIGN）131中，仅单独涉及药物干预的条目就有60%之多。
CG178指南之所以向社会心理干预偏斜，很大程度上似乎是基于以下前提，即“抗精神病药是洪水猛兽”。然而需要指出的是，随着长时间以来研究的广泛进行及临床实践，药物相关副作用已不再神秘莫测；反倒是社会心理干预的副作用不容忽视：缺少通过严谨测试所得到的副作用证据并不意味着副作用不存在。CBT的潜在副作用包括过度刺激所导致的污名化及精神状态恶化；另外，CBT金钱成本较高，难以进行质量控制，耗费时间，并且并不总是唾手可得。很重要的一点是，CBT的疗效很大程度上依赖于治疗师的专业技能，其忠实性（fidelity）也难以评价。
另一方面，药物治疗则易于实施；1952年抗精神病药的问世为精神分裂症患者的生活带来了积极的影响，这一点也没有太多疑问。例如一项大规模群体研究显示，接受抗精神病药维持治疗的精神分裂症患者的寿命长于没有使用此类药物的患者。
▽ CBT是万能灵药？
目前，CBT联合抗精神病药用于治疗精神分裂症已逐渐成为研究热点。基于31项CBT相比于任何形式对照的RCTs（n=3052），以及另一项针对CBT治疗“精神病高危群体”的回顾，CG178给出了强力建议：各个病程阶段的所有精神分裂症或精神病患者“应给予”CBT治疗。
然而，近期一项规模更大的meta分析得到结论：CBT对精神分裂症症状仅具有很弱的治疗效果，而在进一步校正偏倚尤其是盲法之后，这一效应愈发微乎其微。相比于2009年版，NICE并未更新这一领域的临床证据，但调整了治疗推荐：社会心理干预及抗精神病药物治疗并驾齐驱。
▽ 针对“高危精神状态”的CBT
CG178中有整整一个新的章节探讨了“精神病高危群体”。CG178称其采用了一部早期指南的数据，该指南题为《儿童与年轻人精神病与精神分裂症》，探讨了高危精神状态的识别，以及针对精神病或精神分裂症高危群体的药物、社会心理及饮食干预。CG178针对高危群体的推荐仅仅基于针对上述研究的更新版系统综述。然后，CG178就针对这一群体开展CBT给出了强力推荐：
“5.8.3.1 如果考虑一名个体具有较高的罹患精神病的风险：给予其个体CBT治疗，同时联合或不联合家庭干预。”
（if a person is considered to be at increased risk of developing psychosis:offer individual CBT with or without family intervention）
然而，之前针对青少年的指南（NICE CG155）给出了能够更好地反映证据的、更为谨慎的推荐：
“当一过性、逐渐减轻的精神病性症状或其他精神状态改变引发了精神痛苦、损害或求助行为，而不足以被诊断为精神病或精神分裂症时：考虑给予其个体CBT治疗，同时联合或不联合家庭干预。”
（When transient or attenuated psychotic symptoms or other mental state changes associated with distress, impairment or help-seeking behaviour are not sufficient for a diagnosis of psychosis or schizophrenia:consider individual cognitive behavioural therapy [CBT],with or without family intervention）
后者针对CBT的推荐强度并不高，使用的词汇是“考虑”（consider）；同时显而易见的一点是，CBT针对的是那些寻求帮助的个体，这与当前证据是一致的。然而，使用同样的证据，CG178就开展CBT治疗则给出了更为强硬的推荐。
更新后的系统综述纳入了5项RCT（n=672），针对CBT与支持性咨询进行了比较。结论显示，CBT或可在一定程度上预防高危患者在12个月的随访期内向精神病的转化。作者承认所有的受试者均属于“寻求帮助”的个体，而“高危组”及“向精神病转化”的定义在各研究中并不一致。事实上，仅有一项研究使用亚精神病或超高危精神状态（这其实是大部分研究的入组标准）作为其主要转归的一部分。尽管存在这些局限性，CG178仍认为这种精神病高危状态是可以离散存在的， 而这一观点也逐渐受到了越来越多的挑战。是否增加“精神病高危综合征”已被纳入最近诊断分类的考虑中，但这一切并没有真正发生，构架也远没有达到可用及可靠的程度。
CBT是一种基于认知及行为模型的、针对特异性精神障碍的心理治疗手段。CG178并未为“高危群体”提供认知行为模型，而针对这一高度异质性及定义不清的群体，没有人能提出这样一种模型。这也引发了针对CBT治疗高危群体忠实性的严重关切，参考综述没有显示临床实验中CBT的忠实性是如何得以保证的。这些研究同时招募了寻求治疗帮助的个体，因此研究发现也不能推广至所有高危群体。NICE CG155指南提到了这一点，而CG178则没有。
并且，一项近期质量较高的多中心单盲RCT得到结论：认知治疗联合监测并不能显著减少向精神病的转化或症状相关的精神痛苦，但的确减轻了年轻高危群体精神病性症状的严重程度。
最后，针对高危群体使用家庭治疗的推荐来自于其有效降低精神分裂症患者复发的证据。然而，家庭治疗的这种外推如何得以合理化，而非其他的干预手段，这一点也不甚明确。
▽ 单独使用CBT治疗初发精神病？
在推荐14.3.4.2中，CG178迈出了相当大胆的一步：推荐使用CBT及家庭治疗用于那些有此意愿的初发精神病患者。CG178承认社会心理治疗联合抗精神病药物治疗效果更佳，但仍建议将CBT作为一个月或更短时间内唯一的治疗手段。鉴于强力支持性证据的缺乏，这一推荐是存在争议的，因为它仅基于一项最后只剩下17名受试者且存在很多局限性的小型研究。心理医生James Coyne曾批评过该项研究的方法、分析及预注册的缺乏，并补充道“如果这不是一场残忍的骗局，那么如此推销CBT，如同其已被证明为抗精神病药治疗的有效备选一样，则是欠成熟及错误的。”
还有一点。CG178似乎对一个事实熟视无睹，即很多急性精神分裂症患者对自身病情及健康需要的认识能力受损，因此可能不具有对治疗知情同意的能力，而无法尽快提供最具有循证学证据的治疗手段或许可被视为医疗执业者的渎职行为。并且，CG178似乎忽略了那些拒绝接受心理治疗的患者，指南中其他地方也没有就单独给予药物治疗提供建议。
▽ 抗精神病药物治疗建议？
除去基线及后续躯体监测之外，CG178对抗精神病药物治疗方面的建议缺乏特异性且模糊不清，这或许反映出指南委员会缺少一名相关领域专家的情况。药物治疗推荐同样并未反映出当前meta分析的证据，即抗精神病的疗效虽然差异并不巨大，但差异终究是有意义的。令人惊讶的是，CG178中唯一提到的特异性抗精神病药副作用竟然是氯丙嗪的光敏性。并且，治疗建议并没有提到目前已被接受的初发及其后发作的精神病在药物治疗剂量方面的差异，还有一条措辞不甚严谨的建议：“勿使用抗精神病药的负荷剂量”，这一推荐显示CG178忽略了一个事实：长效注射针剂棕榈酸帕利哌酮是需要负荷剂量的。
与之形成对照的是，其他具有可比性的精神分裂症相关指南，例如英国精神药理学联合会（BAP）及SIGN 131，均针对药物治疗给出了特异性的治疗方案，例如抗精神病药的副作用、难治性精神分裂症及阴性症状等。
▽ 其他社会心理干预
除CBT及家庭干预之外，NICE还回顾了依从性治疗、艺术治疗、认知矫正治疗、咨询与支持治疗、精神动力学及精神分析治疗、心理教育、社交技能训练及创伤的心理管理等。创伤是CG178的新增内容，而其他内容与2009年版均未更新。CG178的结论是，基于针对有限的6项RCT的回顾，仅艺术治疗具有足够的证据，可提供给精神病与精神分裂症患者。这些RCTs样本量普遍较小（n=24-90），且存在各种各样的问题：省略了随机化及评估盲法方面的信息，或报告在这些方面存在困难；半数研究脱落率较高（＞40%）；治疗师的时间因素往往没有得到很好的控制。稍后一项质量更高的多中心研究所得到的则是阴性结果：艺术治疗对精神分裂症并无显著疗效。证据显示，认知矫正治疗或可改善认知预后，但这一状况如何转化为社会及功能预后的改善，证据仍很有限。社交技能训练确实具有一些证据，证明其可有效改善精神分裂症患者的个人及社会功能。
▽ 结论
在我们看来，CG178在超越循证学证据的情况下过分推进了社会心理干预，尤其是CBT。CG178同时基于莫须有的证据给出了强力推荐，例如CBT应至少给予16次计划内的治疗。考虑到上述评论，CG178研究推荐可想而知：它引用了荷兰的一项中等规模的开放试验所得到的“20%的精神分裂症患者得以成功停药”的结果，确认了世人皆知的“20%的精神分裂症患者自一次急性发作后完全康复”的事实。
NICE拥有重要的学术、临床及政治地位，具有足够强大的能量，足以通过它对于治疗范式“金标准”的定义创造针对当前及未来知识的考量手段，并对政策制定及研究议程的设置构成影响。因此，CG178存在上述值得批评的问题是令人遗憾的。
相关文献：Taylor M, Perera U.NICE CG178 Psychosis and Schizophrenia in Adults: Treatment and Management - an evidence-based guideline?.Br J Psychiatry. 2015 May;206(5):357-9.