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老年围术期指南(2020版)支心肌缺血损伤和脑卒中的处理

注:本文来源Luffy医学频道


我国与世界其他国家一样面临人口老龄化的问题,据统计老龄人口已经达到了10%以上。随着老年手术日趋增多,有统计报导65岁以上的老年人有半数在去世以前至少要经历一次手术治疗。由于老年患者衰老(aging)、共病(同时患2种以上慢性病,multiplechronic conditions,MCC)、衰弱(frailty)等多方面因素,手术发生不良事件的风险显著增加。因此,老年人是否需要手术,如何降低围手术期风险、减少并发症、 维护术后功能状态,成为重点关注的问题。


ICU老年患者常见并发症的诊断与处理


心肌缺血损伤和心肌梗死

1. 定义与诊断:术后心肌损伤的诊断主要基于心脏生物标志物的变化,围手术期心肌肌钙蛋白(cTnI)高于 99% 参考值上限(URL)被定义为围手术期心肌损伤[48]。


心脏手术后具有预后意义的围手术期心肌损伤(PSPMI)定义为术前 cTnI 处于正常上限以内的患者,术后 48 h 内 cTnT≥7×URL 或cTnI≥20×URL(可不伴有提示心肌梗死的心电图、超声心动及其他影像学证据),这主要是因为心脏手术后患者普遍存在心肌损伤,而轻微生化指标的升高与患者预后的关联性不强[49]。

多项研究表明[50⁃52],术后 cTnI 轻微升高(心脏手术患者中≥20×URL)与术后30 d死亡率、远期死亡率相关。围手术期心肌梗死即心肌缺血所导致的心肌坏死,其诊断依据是cTnI升高伴心肌缺血的临床表现或心电图改变[48]。


根据机制不同,心肌梗死可分为5 型,围手术期心肌梗死主要涉及Ⅰ型或Ⅱ型。

Ⅰ型是指与动脉粥样硬化斑块破裂相关的冠状动脉内血栓或栓塞导致心肌坏死;

Ⅱ型是指由心肌氧供需不平衡导致的心肌坏死。


2. 发生率及危害:围手术期心肌梗死的发生率在不同手术人群中有所不同。例如在非心脏手术患者中的发生率约为0.1%~5.0%,在接受大血管手术的人群中约为2.9%~23.9%[53⁃54]。


围手术期心肌梗死主要发生在术后早期,74.1%的围手术期心肌梗死发生在术后48 h之内,其中65.3%的患者没有心肌缺血的临床表现[55]


高龄是围手术期心肌梗死的主要危险因素之一[53]。围手术期心肌缺血损伤的发生率更高[50⁃52]。例如非心脏手术后约为11%~72%[56],而 在 心 脏 手 术 患 者 中 可 能 高 达100%[50⁃52]。


3. 预防所有针对冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者的处理原则均应在围手术期得到严格遵循[57⁃58]

抗血小板治疗应当权衡手术出血和血栓风险。对于正在接受阿司匹林治疗且血栓风险为中高危的患者,若拟行非心脏手术,建议手术期间继续服用阿司匹林。

对于已放置冠状动脉裸金属支架的患者,若在6周内必须行手术,建议围手术期继续抗血小板治疗。

对于已放置冠状动脉药物涂层支架的患者,推荐支架植入6个月后再行手术;若在6个月内必须行手术,建议围手术期继续抗血小板治疗。


术中或术后短期使用β 受体阻滞剂控制心率可以使术后心肌梗死的发生率显著下降,但会增加围手术期低血压的风险,继而增加脑卒中发生率而导致总死亡率上升[57]。既往已经接受β受体阻滞剂治疗的患者应该继续使用;但手术前短期(1 周以内)才开始给药可能会增加不良事件的发生率[57,59]。


对于既往使用过他汀类药物的患者,应在围手术期继续进行既定治疗,因为停药会增加心血管并发症的风险[57]。预防性给予抗凝药物可能会降低心肌损伤发生率,但是需要警惕出血的风险。有研究显示[60⁃61],围手术期给予达比加群或利伐沙班可以降低非心脏手术后心肌损伤发生率。


围手术期使用阿司匹林可能并不能使患者获得受益,且可能增加出血的风险[62]。此外,良好的围手术期麻醉管理是减少术后心肌缺血/心肌梗死的根本保证。


4. 治疗:有效治疗的前提是鉴别Ⅰ型或Ⅱ型急性心肌梗死。

Ⅰ型心肌梗死可以从积极抗凝、抗血小板和早期冠状动脉血管再通中获益,而Ⅱ型将受益于氧供需平衡的快速纠正,如低血压时扩容或贫血时输血[48]。考虑到大部分围手术期心肌缺血/心肌梗死患者均缺乏特征性的临床表现,有学者建议高危患者术后前3天应每日监测肌钙蛋白水平,以便及时发现心肌损伤/心肌梗死[56]。围手术期心肌梗死应遵循心内科的治疗原则[58,63⁃64]。

目前还没有针对心肌缺血损伤的治疗建议,但可参考心肌梗死治疗原则,包括:吸氧,优化血红蛋白水平,给予阿司匹林和(或)氯吡格雷、他汀类药物、抗凝治疗,必要时给予硝酸甘油和(或)吗啡;血流动力学稳定的患者可考虑给予b受体阻滞剂,血流动力学不稳定的患者应首先处理低血压和心律失常,循环稳定后再考虑给予b受体阻滞剂;必要时考虑血管造影、介入治疗。


推荐意见 既往已服用β 受体阻滞剂和他汀类药物应在围手术期继续应用。围手术期抗栓治疗应权衡风险和获益。治疗应根据发病机制不同,侧重点不同。


短暂性脑缺血发作(TIA)和脑卒中

1. 定义与诊断:脑卒中的定义是指由于脑血管原因引起的局灶性或广泛性神经功能缺陷,持续时间超过24 h或24 h内患者死亡。脑卒中又分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。围手术期主要为缺血性脑卒中,出血性脑卒中仅占不到1%[65⁃66]。

TIA传统上定义为急性发生的局灶性脑或视觉功能缺失,症状持续<24 h,常由栓塞或血栓形成引起。以后该定义又被修订为影像学检查没有急性梗死证据的短暂性神经事件。这是由于很多影像学检查(特别是MRI)证实的脑卒中,其临床症状持续时间短于24 h,甚至无临床表现。围手术期脑卒中或 TIA 的诊断主要依据临床症状、体征和影像学检查的结果。其临床表现常突然发作,并取决于发生缺血或梗死的部位,可出现非对称的面部和(或)肢体麻木、肌力减弱、交流困难、视力障碍、失去平衡或协调能力、严重的无法解释原因的头痛、无原因的恶心呕吐等症状。发生可疑症状时及时请专科医生会诊和进行影像学检查有助于早期发现和治疗[65⁃67]。


2. 发生率及危害围手术期脑卒中的发生率在不同手术人群中有所不同。开放性心脏手术为4.8%~9.7%、颈动脉内膜剥脱术为4.4%~8.5%、非心脏非神外手术为0.08%~0.90%[65,67⁃68]。围手术期脑卒中增加了术后并发症发生率和病死率,是导致术后患者残疾的重要原因[65,67⁃68]。有研究显示[68⁃71],围手术期 TIA 发生率约为 1%~7%,在接受颈动脉血管手术患者中的发生率更是高达约50%。


3. 危险因素危险因素可分为患者自身因素、手术种类和围手术期管理


患者自身的危险因素包括高龄(>70 岁)、女性、肥胖(体质指数在 35~40 kg/m2)、脑卒中史或TIA史、颈动脉狭窄(特别是有症状者)、升主动脉粥样硬化(心脏手术患者)、高血压、糖尿病、肾功能不全、吸烟、COPD、周围血管病、房颤、左室收缩功能障碍[左室射血分数(LVEF)<40%]、术前突然停用抗血栓药物、术前6 个月内有心肌梗死病史等。


在手术种类方面,开放性心脏手术、颈动脉内膜剥脱术风险最高,闭合性心脏手术、头颈部大手术风险次之,非心脏、非神经手术风险较低。


在围手术期管理方面,长时间手术、全身麻醉、剧烈血压波动、剧烈血糖波动、房颤等可能会增加神经并发症发生[65⁃67,69⁃72]。


4. 预防:预防措施主要针对可改变的危险因素。对于近期脑卒中(<3 个月)患者,择期手术应推迟至 3 个月之后,同时给予改善危险因素的治疗;急诊手术应小心维持血压稳定,并监测脑缺血的发生情况,包括经颅多普勒(TCD)、脑电图(EEG)、诱发电位[65,67,73]


如果颈动脉狭窄>70%并有症状,可以考虑先行血管再通手术(支架置入/动脉内膜剥脱术),再行择期手术;如狭窄<50%,则无需血管再通手术;如狭窄>60%但无症状,目前的处理还有争议,二级预防是可接受的方案[67,73]。


对于术前存在房颤的患者,术前停用抗凝药物(华法林)治疗后应给予肝素过度

围手术期应继续使用抗心律失常药或控制心率药物,并注意纠正术后电解质和液体平衡紊乱;

术后应尽早恢复抗凝治疗(早期使用肝素,逐渐过度为华法林)[65,67,73⁃74]。


对于术前使用抗凝(华法林)或抗血小板治疗的患者,如果手术出血风险为低危,可继续华法林治疗;如果停药后血栓栓塞风险为低危,可手术前停用华法林;如果不停药有出血风险、而停药后有血栓形成风险,可停药后给予短效抗凝药物(如低分子肝素)过度[65,67,73⁃75]。


血压管理的目标值目前尚无统一意见。一般患者可耐受较基础水平降低25%~35%的血压,但对于合并严重颈内动脉狭窄/闭塞、Willis环不完整或脑血流自身调节范围右移的患者,低血压可能导致分水岭区域梗死,目前的建议是此类患者围手术期血压降低不应超过基础血压的 20%[76⁃78]。血糖管理的目标值目前也无统一意见。原则上应避免高血糖或低血糖,危重患者推荐将血糖水平维持 在 7.8~10.0 mmol / L 水平[67,73,79]


多项研究显示[42,80⁃81],围手术期使用他汀类药物可以降低围手术期脑卒中发生率,但是其结论尚未确定。对于术前长期使用β⁃受体阻滞剂的患者,术前突然停药会增加死亡率[82]。但术前未长期使用β⁃受体阻滞剂的患者不建议围手术期大剂量使用,否则可能增加脑卒中发生率和死亡率。其他应注意的围手术期管理包括避免过度通气、维持体温正常、维持足够的血红蛋白水平等。


5. 治疗对于非手术患者,脑卒中3 h内静脉给予重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)溶栓治疗可改善患者预后[73⁃74]。但静脉溶栓治疗对围手术期脑卒中患者的治疗作用尚无经验,因为14 d内大手术史是静脉溶栓治疗的绝对禁忌证。


理论上如果手术很小且溶栓治疗的益处远远超过风险,也可考虑静脉溶栓治疗。由于围手术期脑卒中患者禁忌使用静脉溶栓治疗,动脉内溶栓治疗是可考虑的选择。


两项队列研究报道了围手术期脑卒中后6 h内给予动脉内溶栓治疗(rtPA或尿激酶)的效果,部分患者神经功能有所改善,但出血并发症发生率高[83⁃84]。其他治疗请参照神经科脑卒中治疗常规[66]。


【推荐意见】围手术期脑卒中是可以预防的,优化围手术期管理可以降低脑卒中发生率。围手术期脑卒中的治疗建议参考神经科脑卒中治疗常规。


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