Science：胆固醇检测不够准？试试apoB吧

现在的人们对于健康越来越重视，相当一部分人都会进行定期体检，以尽早发现健康风险。在各种机构的体检单上，往往都少不了血糖、血脂、总胆固醇这几项，就胆固醇水平而言，除了总胆固醇，一般还会有高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）这些项目。如果总胆固醇和低密度脂蛋白超标，医生一般都会强调要注意饮食和加强运动了。高胆固醇水平与心血管疾病联系紧密，这几乎已经成为常识。但最近却有一波心脏疾病专家认为，现在的胆固醇检测其实并不够准，不能完全准确地反映心血管疾病的风险。（什么？上次体检之后吃了那么久的素食……）

先来简单科普一下。胆固醇是组成细胞膜必不可少的成分，也是人体合成多种营养物质的原料。不过胆固醇的名声不太好，一直以来高胆固醇的食品也被认为有害心血管健康（小氘最爱的红心流油咸鸭蛋啊……）。人体血管里的胆固醇，实际上是以一种含蛋白的颗粒形式在流淌，分为三类：高密度脂蛋白（HDL）胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）胆固醇和极低密度脂蛋白（VLDL）胆固醇。这也是为什么体检中的“高密度脂蛋白”、“低密度脂蛋白”这些项目的名称明明是“脂蛋白”但实际上反映的是胆固醇水平。一旦这些颗粒不想动了，在血管里堆积起来，就可导致动脉粥样硬化，慢慢发展为威胁生命的心血管疾病。总胆固醇水平是第一个广泛使用的心血管疾病风险指标，后来研究人员发现HDL对动脉可能有保护作用，因此医生们更倾向于检查非HDL的胆固醇水平（non-HDL，也就是LDL和VLDL），作为心血管疾病的风险指标。现在，按照上面那些“非主流”心脏疾病专家的说法，现在的胆固醇检测其实并不够准，那么什么会比较准呢？他们给出的答案是——载脂蛋白B（apolipoprotein B，apoB），更准确，更廉价（成本一次20美元）。

LDL颗粒模拟图。蓝色区域即为apoB，它被各种胆固醇和磷脂包围。图片来源：JUAN GAERTNER / SCIENCE PHOTO LIBRARY / Science

载脂蛋白B有什么资格挑战胆固醇在临床实践中的地位？这些心脏疾病专家认为，现今的胆固醇水平检测，只能反映胆固醇的水平，并不能反映导致动脉粥样硬化的元凶——含胆固醇的脂蛋白颗粒的水平，毕竟每个LDL颗粒上的胆固醇含量可多可少。而apoB则不同，每个LDL或VLDL颗粒，都只含一个拷贝的apoB。也就是说，apoB检测可确定血液中含胆固醇颗粒数量，它能够比胆固醇检测更真实地反映动脉的健康状况。麦吉尔大学（McGill University）的心脏病专家Allan Sniderman称，apoB检测可以让更多人受益，一部分“胆固醇水平异常”的人可能根本不用治疗，而一部分“胆固醇水平正常”的人反而却真正需要治疗。而且，这项检查仅仅需要20美元。

Sniderman和其他一些专家多年来力挺apoB，最近的临床数据和遗传学研究更是坚定了他们的信心。上个月在美国加州举行的美国心脏协会（American Heart Association）会议上，Sniderman报告了他们对美国国家健康和营养状况调查数据再次研究的情况。他们比较了non-HDL水平相同但apoB水平不同的人群，根据结果他们认为，在美国各地未来15年中apoB水平最高的群体将比apoB水平最低的群体多发生300万次心脏病发作、中风和其他心血管事件。宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院Daniel Rader博士指出，“LDL是否是心血管风险最好的衡量指标”现在有了明确的答案：“不。”

LDL颗粒堵塞动脉的示意图。图片来自网络

不过，反对的意见也不少。德克萨斯大学西南医学中心的Scott Grundy博士参与制定了多套心脏病护理指南，他表示：“许多证据表明，apoB的预测能力并不比低密度胆固醇强。”此外，贸然改变临床实践可能产生破坏性的后果。

目前，一个由科学家和医生组成的委员会正在修改美国最具影响力的胆固醇治疗建议，明年将由美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）共同发表。欧洲相关机构也准备在近2-3年开始更新同样的官方建议。这都是apoB支持者们的机会。

不过，即便apoB的支持者们也承认检测LDL水平并不是不好，85%的时间中，它确实可以准确预测罹患心血管疾病的可能性。当然，这样同时意味着另外15%的时间里它是不准确的。

根据2009年的一项研究，近半数心脏病住院患者的LDL水平都正常或偏低。如果医生只看这一个指标，很容易忽略相当一部分需要治疗的人。

与此同时，一些LDL水平偏高的人可能不需要治疗。对心血管疾病风险进行更精确的区分和测试能够减少服药产生的副作用并节省医疗资金。

基因学研究也能证明apoB的价值。研究人员分析了超过10万名患者的数据发现，两个对胆固醇代谢有重要影响的基因（CETP 和HMGCR）的突变对心血管疾病风险有影响。当突变降低CETP 编码酶的活性时，患者的apoB和LDL水平双双下降，受到心脏病和中风威胁的次数也更少。当突变降低HMGCR 编码酶的活性时，只能使LDL水平下降，而apoB水平以及心血管疾病风险并没有下降。以上结果也说明心血管疾病中，apoB比LDL更具相关性。

由此看来，情况已经很明朗了。约翰霍普金斯大学医学院的Seth Martin博士总结道，“总体来说，大部分证据都表明apoB是一个重要的心血管疾病标志，即使LDL受到控制，它也仍然能识别出潜在的风险。”

但是，就连许多apoB的拥趸也不得不承认，LDL胆固醇检测在整个医疗体系中已经尾大不掉，想要改变它非常困难，要花费大量时间和金钱。还有点令人尴尬的是，目前市面并没有专门降低apoB水平的药物，而降胆固醇药物已经发展的相当成熟。

但至少，apoB在心血管疾病中的地位得到了确立，制药公司也可能会将其作为靶点，医生也会逐渐意识到它的重要性。

Tips：心血管疾病是人类最大杀手，好的生活习惯和定期体检可以极大降低心血管疾病的杀伤力，记得提醒家人和朋友哦。

原文（扫描或长按二维码，识别后直达原文页面，或点此查看原文）：

To help save the heart, is it time to retire cholesterol tests?

Science, 2017, 358, 1237-1238, DOI: 10.1126/science.358.6368.1237

（本文由氘氘斋供稿）