男子反复腹泻，多次治疗无果！原因竟然是……
引
言
腹泄是临床上极为常见的症状，代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。详细了解病史、查体以及针对性的辅助检查，有助于鉴别腹泄病因。下文带大家认识一例罕见原因引起的腹痛病例，你能猜到原因吗？
病例资料
主诉
患者，男，50岁，因“间断腹泻6年余”之主诉入院。
现病史
患者6年前无明显诱因出现黄色稀便，1~2次/d，与进食无关，伴下腹痛、腹胀，便后稍有缓解，无口腔溃疡、关节疼痛、皮疹。于当地医院行胃镜检查示慢性浅表性胃炎；肠镜检查未见异常，未予特殊处理。1月前，患者症状较前加重，排便4~7次d，为黄色水样便，伴下腹痛、腹部不适，；近1年体重下降约5kg；其余症状同前。现为求进一步诊治，以“腹泻原因待查”收入我科。患者自发病以来，体重下降约10kg。
既往史
既往体健，无结核、肝炎，无高血压、心脏病、糖尿病病史。
个人史
否认肝炎、结核或其他传染病病史，否认过敏史；否认饮酒史，否认滥用药物史;否认其他手术史，否认输血史。
家族史
否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史。
查体
T37°C，P70次/min，R18次/min，BP109/68mmHg。发育正常，营养良好神志清楚、精神尚可、言语流利，体形消瘦。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部略凹陷，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛、肝脾肋下未及，墨菲征阴性，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音5次/min。
辅助检查
血常规：白细胞(WBC)5.0x109/L，红细胞(RBC)6.6 x109/L；血红蛋白(Hb)114g/L，血小板(PLT)289 x109/L；
粪常规：WBC 0~1/高倍视野，RBC阴性；
血清组织转谷氨酰胺酶免疫球蛋A(tTG-IgA)：37U；
粪便隐血阳性；
甲状腺功能、肝肾功、血糖、血生化、风湿系列、肿瘤系列、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋自(CRP)、降钙素原(PCT) 、促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇均未见明显异常；
胃镜：十二指肠绒毛萎缩(图1)。病理学检查示绒毛萎缩，上皮内淋巴细胞浸润(图2)
图1 胃镜
图2 病理检查 (HE染图，100×)
腹盆部增强CT、肠镜检查未见异常；
患者此次入院，首先要排除感染性腹泻，但综合前两次病史、辅助检查，考虑为慢性非感染性腹泻。入院后给予止泻、调节肠道功能与菌群失调及肠内营养等治疗，患者症状无明显改善。
常见的引起慢性非感染性腹泻的疾病，包括内分泌疾病、胰源性、胆源性、肠道本身病变。由于患者无糖尿病、甲状腺功能(-)，无饮酒史，黄色稀便、无恶臭，与进食无关。CT示胰腺无异常。无手术史、放疗史、用药史。结肠镜未见异常。仍然考虑小肠疾病引起的腹泻。那么该患者症状持续不改善的原因是什么?是因为没能严格的无麦胶饮食，还是难治性乳糜泻?或者是患者所患压根不是乳糜泻?又或是乳糜泻合并了其他疾病?
诊疗经过1
进一步完善了胶囊内镜检查，结果示小肠弥漫性绒毛萎缩，节段性小肠糜烂、狭窄（图3）
图3 胶囊内镜检查
胶囊内镜显示小肠绒毛不仅弥漫性萎缩，并伴有节段性糜烂与狭窄，那么，本病例是难治性乳糜泻吗?还是乳糜泻相关T细胞淋巴瘤?更甚者，是否为克罗恩病?这些疾病需要病理检查结果来进一步证实。为此，进行了小肠镜检查。
小肠镜检查示十二指肠、空肠及回肠全程可见弥漫性黏膜充血水肿，表面呈密集粗颗粒样(图6)。小肠病理学检查示十二指肠黏膜慢性炎(重度)，绒毛萎缩，有淋巴滤泡形成；回肠黏膜慢性炎(中~重度)。免疫组化：CD2、CD3、CD7较弥漫(+)，CD20、CD79a残存B细胞(+)，BCL-6(-)，CD21(-)，CD56少数细胞(+)，CD4(+)，CD8(-)，TIA(+)，Ki67阳性率小于10%，CD5(-)，EBER(-)。TCR基因重排TCRB单克隆性增生(图7)。
图6 小肠镜检查
图7 小肠镜病理(HE染色，50×)
慢性非感染性腹泻的疾病，包括内分泌疾病胰源性、胆源性、肠道本身病变。由于患者无糖尿病、甲状腺功能(-)，无饮酒史，水样便、无恶臭，与进食无关。CT胰腺无异常。无手术史、放疗史、用药史。结肠镜未见异常。仍然考虑为小肠疾病引起的腹泻。
结合患者胶囊内镜、小肠镜检查及病理、免疫组化等结果。排除难治性乳糜泻。最终诊断为CD4+胃肠道惰性T细胞淋巴组织增生性病变。
诊疗方案及预后
给予泼尼松(1mg/kg，逐渐减量，现5mg/d)、活菌药物、谷氨酰胺及肠内营养，患者临床症状明显改善。治疗2周时，腹泻、腹部不适无改善；2个月时：大便1~2次/d，腹痛缓解。1周前随访：排便1~2次/d，体重增加6kg
病例讨论
本例患者以“间断腹泻6年余”为主诉入院，胃镜检查提示十二指肠绒毛萎缩。在常规检查无法确定病因情况下，通过胶囊内镜检查，发现小肠弥漫性绒毛萎缩，节段性小肠糜烂、狭窄，进一步行小肠镜检查，通过病理活检，结合免疫组化检查，最终明确诊断为CD4+胃肠道惰性T细胞淋巴组织增生性病变，经激素治疗症状改善。
胃肠道惰性T细胞淋巴组织增生性病变是一种克隆性T细胞增生，其特征是小的成熟淋巴细胞浸润固有层，缺乏明显的上皮浸润，临床病程通常较长。这是一种来源于T淋巴细胞的罕见疾病，根据肿瘤细胞的免疫表型显示，分为胃肠道惰性CD4+T淋巴细胞增殖性疾病(相对少)与胃肠道惰性CD8+T淋巴细胞增殖性疾病。其进展较慢，临床症状较轻。转化或进展为高级别淋巴瘤的风险很低，可以兼具炎性病变和侵袭性淋巴瘤的某些临床和病理学特征，诊治具有很大的困难和挑战，准确识别这类疾病对患者个体化治疗和预后评估等均具有重要意义。
临床症状：
患者多以长期反复性腹痛或口腔溃疡就诊，可伴有恶心、呕吐、腹泻、消化不良、消瘦或黏液便。临床表现类似于炎症性肠病，但无乳糜泻病史。消化道内镜多表现为回肠末端、盲肠、结直肠的多发性充血、糜烂或溃疡性病变，偶见息肉样改变，病变不融合，不形成肿块。
影像学：
常见肠周围淋巴结肿大。
内镜：
常见多灶性累及，好发于小肠和结肠，可呈现颗粒状、皱襞增厚、结节或正常外观，常伴肠黏膜水肿、多量小息肉或糜烂等。
组织学：
在黏膜固有层或其下方可见肿瘤细胞呈致密而膨胀的结节状增生，黏膜表面腺体可被肿瘤细胞挤压、变形、扭曲，但并无淋巴上皮病变;偶尔可见肿瘤细胞浸润至黏膜肌层和黏膜下层。高倍镜下，膨胀结节内可见小到中等大小、形态略不规则的淋巴样细胞，核型可不规则，核染色质成熟，核仁不明显，细胞质稀少，偶尔可见嗜酸性粒细胞与淋巴细胞混合存在。
肿瘤细胞的免疫表型：
阳性：CD3；阴性：CD56；Ki-67阳性指数不超过10%；可见CD2、CD5或CD7表达丢失；可CD4阳性、CD8阴性；或者CD4阴性、CD8阳性；或者患者CD4、CD8均阴性。文献报道中，CD4阴性、CD8阳性患者常TIA1阳性、颗粒酶B阴性，偶见颗粒酶B阳性；CD4阳性、CD8阴性患者均TIA1阴性、颗粒酶B阴性；原位杂交：EBER阴性；TCR基因重排检测：TCRβ和TCRγ克隆性重排阳性；根据免疫组织化学特点，我们认为可以将该疾病分为胃肠道惰性CD4+ T细胞淋巴组织增殖性疾病和胃肠道惰性CD8+ T细胞淋巴组织增殖性疾病。
治疗及预后：
临床病程惰性，长期无明显进展，少部分病例多年后可进展为高级别T细胞淋巴瘤。
参考文献
1. Soderquist, C.R., et al., Genetic and phenotypic characterization of indolent T-cell lymphoproliferative disorders of the gastrointestinal tract. Haematologica, 2020. 105(7): 1895-1906.
2.Takahashi, N., et al., Indolent T-cell lymphoproliferative disorder of the stomach successfully treated by radiotherapy. J Clin Exp Hematop, 2020. 60(1): 7-10.
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