骨折手术前该用这种碘伏吗？NEJM论文给出了答案
手术部位感染是最常见的手术并发症。人类减少手术部位感染的努力可以追溯到外科消毒法的创始人及推广者约瑟夫·李斯特，他将石炭酸作为截肢术的消毒剂，使术后脓毒症死亡率减半。自此之后，我们从未停下减少手术部位感染的步伐。
葡萄糖酸氯己定和新型碘伏iodine povacrylex是两种有效的皮肤消毒剂，但二者效果孰优孰劣尚未明确。
2024年2月1日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表在美国和加拿大25家医院开展的整群随机、交叉试验。各医院被分配使用含0.7% iodine povacrylex的74%异丙醇或含2.0%葡萄糖酸氯己定的70%异丙醇对接受固定术的肢体骨折成人患者进行术前消毒。各医院交替使用两种消毒剂，每两个月交替一次。本试验对肢体开放性骨折和闭合性骨折患者分别进行分析。结果表明在闭合性骨折患者中，iodine povacrylex组的手术部位感染发生率显著低于氯己定组（2.4% vs. 3.3%；P=0.049），而在开放性骨折患者中，两组的手术部位感染风险无显著差异。
NEJM同期发表的评论指出，对于闭合性骨折患者人群，两组的手术部位感染发生率绝对差异意味着使用iodine povacrylex可以在每100例手术中减少1例感染，且置信区间上限为1.6。
《NEJM医学前沿》特邀复旦大学附属中山医院感染管理科高晓东副主任和香港大学深圳医院感染性疾病医学部院感科刘洁玲主任解读该项研究。阅读NEJM论文翻译，请访问《NEJM医学前沿》官网或点击微信小程序图片。
刘洁玲†，高晓东‡*
†香港大学深圳医院感染性疾病医学部院感科；‡复旦大学附属中山医院感染管理科
*通讯作者
手术部位感染（SSI）是手术中最常见和最严重的并发症，对患者、医疗系统和社会有着广泛影响[1.2]。肢体手术SSI给患者带来的危害包括：延迟恢复工作，可能影响肢体功能恢复和影响独立生活，在治疗上导致抗菌药物使用增加，增加再次手术机率，甚至导致截肢和因脓毒症死亡[3-8]。
一些患者内在因素会导致SSI风险增加，包括病态肥胖、低白蛋白血症和严重糖尿病，但医疗系统的关注点一直是通过改变各种围手术期因素降低SSI，这些因素包括围手术期预防性使用抗菌药物，维持正常血糖和正常体温，以及术前规范消毒皮肤。关于后者，皮肤消毒剂种类的选择仍存在重大争论。
国内外常用的外科皮肤消毒剂包括葡萄糖酸氯己定、碘或酒精[9]。酒精经常与葡萄糖酸氯己定或碘结合使用，以优化术前皮肤消毒剂活性[10.11]。这些消毒剂价格低廉，且耐受性良好，不良反应主要是轻度皮肤反应，这一情况非常罕见，发生于＜1%的患者[12]。
目前的国际指南，包括英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）和美国疾病控制和预防中心（CDC）指南，建议使用碘或葡萄糖酸氯己定作为外科皮肤消毒剂[13]。为阐明最有效的术前皮肤消毒剂，加拿大卫生药物和技术机构于2011年进行了一项大型荟萃分析，其综述显示，各项试验结果存在很大差异，得出的结论是，不确定哪一种皮肤消毒剂对降低SSI最有效。虽然皮肤消毒剂只是SSI的复杂危险因素之一，但我们期望找到最有效的消毒剂，从而改善患者预后。
在此背景下，研究者在美国和加拿大25家医院进行了整群随机、交叉试验，该试验随机分配医院使用0.7% iodine povacrylex和74%的异丙醇（碘组），以及2%葡萄糖氯己定和70%异丙醇（氯己定组）作为肢体骨折修复手术的术前皮肤消毒剂[14]。各医院交替使用两种消毒剂，每两个月交替一次。
这些医院纳入开放性或闭合性骨折患者，并进行分析。20家医院纳入了开放性和闭合性骨折患者；3家医院只纳入了闭合性骨折患者，2家医院只纳入了开放性骨折患者。共计6785例闭合性骨折患者和1700例开放性骨折患者被纳入试验。
结果显示，在闭合性骨折患者中，碘组77例（2.4%）发生SSI，氯己定组108例（3.3%）发生SSI（比值比[OR]，0.74；95%CI，0.55~1.00；P=0.049)。在开放性骨折患者中，碘组54例（6.5%）发生SSI，氯己定组60例（7.3%）发生SSI（OR，0.86；95% CI，0.58~1.27；P=0.45)。两组患者的计划外再手术、一年后结局和严重不良事件发生率无差异。
这项临床试验有几大特点。首先，纳入样本量大并且对试验干预措施的依从性高，这使本试验以足够高统计学功效证实患者预后差异具有统计学意义。其次，本试验分别评估闭合性骨折和开放性骨折患者，因为他们的人口统计学特征、治疗原则和基线风险差异不同。第三，整群交叉设计增加了入组率，并减少了选择偏倚。第四，来自美国和加拿大不同地区医院的患者提高了结果的普遍适用性。
本试验也有一些局限性。首先，开放性骨折人群的基线感染率低于预期，这降低了主要比较中的统计学功效。事件发生率较低是因为对于在CDC 30天和90天监测期间之外就诊的SSI患者，其数据在主要结局中删失。将监测期延长至1年，则有可能反映开放性骨折人群中最初假设的感染率。但1年后的干预效果与主要结果相似，且不显著。其次，患者及其外科医师均知晓分组情况。但是，本试验中负责裁定结局的中央裁定委员会成员并不知晓分组情况，这减轻了潜在评估偏倚。
第三，尽管两个人群对干预措施的总体依从性均超过95%，但两组的百分比略有不同，氯己定组患者的依从性较好。因此，意向性干预分析可能不足以代表真正的干预效果。第四，群组大小差异很大，这可能导致预后失衡。尽管存在这种变异性，但群组内相关系数在闭合骨折患者中很低，而群组方差在开放骨折患者中接近于零，这表明群组不平衡对试验结果的影响可以忽略不计。最后，该研究仅限于接受骨折手术的患者，因此这些发现是否适用于其他手术人群尚不清楚。此外，外科手术实践的变化和抗菌药物耐药性也可能随着时间推移而影响效果。
总之，这篇论文体现了0.7% iodine povacrylex和74%异丙醇对闭合性骨折患者术前皮肤消毒的应用价值，可降低此类手术的SSI，并为后续研究提供了可参考方向及应用人群。如果日后能在更多国家和地区患者中得到验证，则有望改写指南，为临床医护人员预防肢体闭合性骨折患者术后SSI提供新手段。我国目前仅有少部分地区医院使用0.7% iodine povacrylex和74%异丙醇。有必要进一步推进术前皮肤消毒剂的高质量优效性临床试验，使不同手术患者从中受益。
参考文献
作者介绍