西酞普兰致QT间期延长并尖端扭转型室速一例

作者：华先平 吴瑞霞 湖北医药学院附属太和医院心内科3病区，十堰，442000

某些药物的应用，可能是获得性长QT间期综合征常见的原因之一。QT间期延长容易诱发尖端扭转性室性心动过速而导致猝死，危害极大。目前有研究表明，5-羟色胺再摄取抑制刺可能降低冠心病的发病率和病死率。我们报道1例患者应用西酞普兰后诱发QT间期延长并尖端扭转性室性心动过速，以引起临床医师的重视。

1 临床资料

患者女性，62岁，因“劳力性胸痛3年，持续性胸痛2周”于2009年12月21日入住我科。平素口服肠溶阿司匹林100 mg，1次/d；美托洛尔25 mg，3次/d；阿托伐他汀20mg，1次/d。体检：血压正常。心界不大，心脏未闻及杂音。无其他阳性体征。入院后查血细胞计数、尿、肝肾功能、凝血功能、心肌酶和血电解质（血钾4.21 mmol/L）等均在正常范围。血浆肌钙蛋白l为0.74 ng/L（正常参考范围：<0.5ng/L）；心脏超声提示E/A<1。各心腔大小正常，LVEF为63％，未见其他异常。18导联心电图提示急性下壁及后壁心肌梗死，QT间期0.38 s。入院后持续心电监护，给予抗栓（阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d及低分子肝素5000 U皮下注射，1次/12 h），阿托伐他汀20 mg，1次/d；美托洛尔50 mg，2次/d；厄贝沙坦150 mg，1次/d；曲美他嗪20 mg，3次/d等药物治疗。症状控制良好，无血流动力学障碍。入院治疗5 d后患者精神、食欲差，情绪低落，心理安慰无效，持续2周后请神经内科医师会诊，根据中国精神障碍分类标准第3版抑郁发作的诊断标准，并采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）24项评估抑郁程度，HAMD评分为42分，属于重度抑郁症。2010年1月10日开始加用西酞普兰20mg，1次/d抗抑郁治疗；1周后HAMD评分34分。将西酞普兰改为40 mg，1次/d。

治疗前心电图QT间期为0.40 s（图1），治疗后密切监测心电图QT间期变化，24 h动态心电图监测见单源单形室性期前收缩334次。1月26日QT间期延长为0.60 s（图2），立即停用西酞普兰，给予25％的硫酸镁注射液2.0 g静脉注射和氯化钾静脉滴注，治疗过程中晕厥一次，当时心电监护提示尖端扭转性室性心动过速（图3），心室率300/min，立即给予电复律（双向200 J）2次后转复为窦性心律。查心肌酶正常，血钾3.85 mmol/1，钠138.4 mmol/l。，钙2.38 mmol/L，镁1.83 mmol/L，再次静脉注射硫酸镁2.0 g，持续静脉滴注硫酸镁（2～10 mg/min）和补钾治疗7 d，1月27～29日心电图QT间期分别为0.58、0.56和0.40 s（图4～6）。此后未再出现晕厥，24 h动态心电图提示，单源单形室性期前收缩361次。病情稳定后出院，长期抗冠心病治疗。随访9个月，目前病情稳定。HAMD评分12分。继续随访。

图1 西酞普兰治疗前QT间期0.40s  图2 西酞普兰应用16dQT间期延长为0.60s  图4 硫酸镁2.0g静脉注射后再维持治疗，24h后QT间期0.58s  图5 硫酸镁和氯化钾治疗48h后QT间期0.56s  图6 硫酸镁和氯化钾治疗72h后QT间期 0.40s

2 讨论

尽管目前认为，5-羟色胺再摄取抑制刺是心血管系统副作用相对较少且较为安全的抗抑郁药物，但近年来国外不断有报道，西酞普兰导致QT间期延长诱发尖端扭转性室性心动过速的临床案例。大剂量和超剂量使用西酞普兰，可能是最重要的危险因素之一。另有一项来自瑞典的药物数据库荟萃分析显示，在1991～2006年间，有61 788例药物不良反应发生。其中有88例为尖端扭转性室性心动过速，有9例尖端扭转性室性心动过速患者为西酞普兰所致（占10％），占药物所致尖端扭转性室性心动过速的第三位，故有学者认为，西酞普兰可能导致长QT间期。并可能诱发尖端扭转性室性心动过速，它可能具有很少见的致命性的心血管系统副作用。

目前，国内较少见西酞普兰导致长QT间期综合征的报道。我们曾经对60例慢性心力衰竭合并抑郁障碍的患者给予常规剂量的西酞普兰（20 mg/d）抗抑郁治疗。有1例患者在治疗的2周内出现QT间期延长22％。该例患者使用西酞普兰2周后出现QT间期延长，用药前后的心功能处于稳定状态，无明显活动性心肌缺血的临床表现，没有电解质紊乱等西酞普兰以外的导致QT间期延长的因素，故临床推测QT间期延长以及继发的尖端扭转性室性心动过速可能为西酞普兰所致。本案例表明，心血管疾病合并抑郁障碍的患者。应用常规剂量的西酞普兰。同样有发生QT间期延长导致尖端扭转性室性心动过速的危险。故在使用西酞普兰前需要神经精神科医师严格评估药物应用的必要件，必须在医师的监护和指导下使用抗抑郁药物，使用过程中需要密切观察病情，调整药物剂量以及监测心电图变化，以早期及时发现有危害的心电活动算常。避免致死性心律失常的发生。

西酞普兰导致QT间期延长时，首先需要停用药物，纠正电解质紊乱、酸碱失衡，缺氧、心肌缺血等可逆因素，QT间期延长药物治疗的主要机制在于缩短QT间期、抑制触发活动及后除极。应用硫酸镁2～3 g静脉注射可以减少内向电流并缩短动作电位时间，对药物所致的尖端扭转性室性心动过速多数有效，尖端扭转性室性心动过速终止后，需要继续使用硫酸镁2～10 mg/min静脉滴注维持3～7 d，根据QT间期变化决定使用时间，严重的缓慢性心律失常伴长QT间期继发的尖端扭转性室性心动过速，可以使用异丙肾上腺素，但心绞痛和心肌梗死患者有诱发恶性心律失常的危险，禁忌使用。最近有研究认为，应用活性炭可能会减少西酞普兰导致QT间期延长的风险，值得关注。

（华先平, 吴瑞霞. 西酞普兰诱发 QT 间期延长并尖端扭转性室性心动过速一例[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2011, 13(4): 373-374.）

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